|
Adı Soyadı |
|
|
Çalıştığı Birim |
|
|
Ramak Kala Olay Yeri |
|
|
Ramak Kala Olay Tarihi ve Saati |
|
|
Ramak Kala (Tehlikeli Olay) anlatınız (Ne? Nerede? Ne zaman? Nasıl? Neden? Kim?, kroki, resim, belge vb. eklenecek) |
|
|
|
|
|
Bu tehlike ölüm ya da ağır yaralanma ile sonuçlanabilir miydi? |
Evet Hayır |
|
Sizce olayın kök nedeni nedir? |
İnsanların güvensiz davranışlarından kaynaklı nedenler Teknik ve fiziksel nedenler Organizasyonel nedenler Diğer,…………………………………………………... …………………………………………………………….. ……………………………………………………………. |
|
Bildirimde bulunanın adı soyadı, imzası ve tarihi |
|
Bu bölüm işveren/işveren vekili tarafından doldurulacaktır.
|
Düzeltici / Önleyici Faaliyetler ve Değerlendirme |
|
|
İşveren/İşveren Vekili adı soyadı, imzası ve tarihi |
|
Bu bölüm İş Güvenliği Uzmanı / İşyeri Hekimi tarafından doldurulacaktır.
|
Ramak Kala Olayı Değerlendirmesi |
|
|
İş Güvenliği Uzmanı/İşyeri Hekimi adı soyadı, imzası ve tarihi |
|