1

İşyerinin

Bölge Müdürlüğü Sicil No:                                            SSK İşyeri Sicil No:                       

Unvanı                               :                       

Adresi                                 :                       

İşçi Sayısı:                       

Erkek:                       

Kadın:                       

Çocuk:                       

Eski Hük:                       

Özürlü:                       

Stajyer:                       

2

Kaza Tarihi: …/…/……..  Kaza Gününde İşbaşı Saati: .............               Kazanın olduğu saat: ……………

Kazanın Meydana Geldiği Bölüm:                       

Kazada Yaralanan Uzuv-Yaralanma Şekli:                       

3

İşçinin 1. Derece yakınının Adı Soyadı:                       

Açık adresi                                            :                       

4

Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesi Tarihi:                       

Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesi ile Sevk Edilenin Çalıştığı Bölüm/İş:                       

Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphelinin Türü:                       

Meslek Hastalığının Saptanma Şekli:                       

Periyodik Muayene ile Üst Kurum Sevki ile Meslek Hast. Hastanesinde Diğer

5

Kazazede veya Kazazedelerin/Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesi ile Hastaneye Sevk Edilenin

Adı Soyadı                           :                       

Cinsiyeti                               :                       

Sigorta Sicil No                    :                       

Yaşı                                       :                       

İşe Giriş Tarihi                      :                       

Esas İşi (Mesleği)                 :                       

Medeni Hali                          :   

Evli   Bekar   Dul                   

Öğrenim Durumu                  :                       

İlköğretim    Ort. Öğr.   Y.okul   Üniversite   Y.Lisans   Doktora  

Kaza Anında Yaptığı İş          :

6

Kaza Sonucu Ölü Yaralı Sayısı

Ölü:                       

Ağır Yaralı:                       

Uz. Kaybı:                       

Hafif Yaralı:                       

Kaza Sonucu Yaralanan İşçilerden İstirahat Alanların Sayısı:

1. Gün:                       

2. Gün:                       

3. Gün:                       

3 günden fazla veya açık istirahat:                       

Kazayı Gören                                           :   Var     Yok

Şahitlerin Adı Soyadı                               :                       

Şahitlerin Adresi                                       :                       

Şahitlerin İmzası                                       :                       

Kazanın Sebebi ve Oluş Şekli (Açıklayınız):                       

İşveren veya Vekilinin

Adı ve Soyadı

İmzası