İş Sağlığı ve Güvenliği Koordinatörlüğü

Verilme Nedeni:             

Adı ve Soyadı:                                                                             T.C Kimlik Numarası:             

Baba Adı:                                                                                     Cinsiyeti:             

Doğum Tarihi:                                                                             Tel:             

Kurumu ve Görevi:                                                                     Online Protokol No:             

Rapor Veriliş Tarihi:                                                                   Rapor No:             

Rapor Başlangıç Tarihi:                                                             Rapor Bitiş Tarihi:             

…./…./….

Hastalığı bulunmadığını bildirir hekim kanaat raporudur.

Tanı ve bulgular kısmında yer alan hastalıkların bulunduğunu bildirir hekim kanaat raporudur.

İleri tetkik için üst basamak sağlık kuruluşlarının değerlendirilmesi uygundur.

HEKİM-KAŞE-İMZA