Tarih:                     

     İşyerinde görev yaparken kullanmak üzere tarafıma verilen aşağıda belirtilen kişisel koruyucu donanımları kullanılır ve sağlam olarak teslim aldım.

Tarafıma teslim edilen kişisel koruyucu donanımları;

• • Nasıl ve ne şekilde kullanılacağının uygulamalı olarak eğitimini aldım,

  • Kullanmadığım zaman karşılaşacağım sağlık risklerini, tehlikeleri ve yaptırımlar konusunda, İşveren Vekili ve ya  RTEÜ İsg  Koordinatörlüğünden gerekli eğitimi, bilgileri ve yönlendirici ikazları aldım.

  • İş sahasında, iş başlangıcından sonuna kadar kullanacağımı,

  • Kullanmadığım  takdirde  kendime,  üçüncü  şah?slara  ve  kuruma vereceğim  zarardan  ve  bu nedenle meydana gelebilecek kazalardan tümüyle sorumlu olacağımı,

  • Her türlü hukuki sorumluluğun kendime ait  olduğunu,

  • Kişisel koruyucu donanımları gösterilen yerde muhafaza edeceğimi,

  • Kendi kusurum nedeniyle hasar görmesi yada kullanım dışı kalması  durumunda da derhal  İşveren vekilinden   yenisi ile  değiştirilmek üzere talepte bulunacağıma,

  • Gerektiğinde (eskidiğinde, kullanılmaz hale geldiğinde) değiştirmek üzere İşveren Vekiline  müracaat edeceğimi,

Kabul, beyan ve taahhüt ederim.

                    Teslim Alan                                                                                                                  Teslim Eden 

                 Adı Soyadı:                                                                                                         Adı Soyadı:                       

                 Görevi:                                                                                                                Görevi:                      

                 İmza:                                                                                                                      İmza: