|
İŞYERİNİN |
|
|
Unvanı: |
Tel: |
|
SGK Sicil No: |
Faks No: |
|
Adresi: |
E-Posta: |
|
İşe giriş / periyodik muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene sırasında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu ve Epilepsi (Sara) Klastrofobi Akrafobi olmadığımı bunlarla ilgili ilaç kullanmadığımı ve diyabet hipertansiyon vb. kronik bir hastalığım olmadığını varsa muayene esnasında bildireceğimi beyan ederim. Çalışanın Adı Soyadı İmza
|
Fotoğraf
|
|
ÇALIŞANIN |
ÇALIŞTIĞI BÖLÜM |
|
Adı ve Soyadı: |
Daha önce çalıştığı yerler (Bugünden geçmişe doğru) |
|
T.C. Kimlik No: |
İşkolu Yaptığı İş Giriş-çıkış Tarihi |
|
Doğum Yeri ve Tarihi: |
1. |
|
Cinsiyeti: |
2. |
|
Eğitim Durumu: |
3. |
|
Medeni Durumu: |
|
|
Çocuk Sayısı: |
ÖZGEÇMİŞİ |
|
Ev Adresi: |
Kan grubu: |
|
Tel No: |
Konjenital/kronik hastalık: |
|
Mesleği: |
-Tetanoz -Hepatit -Diğer |
|
Yaptığı İş (Ayrıntılı olarak tanımlanacaktır): |
|
|
SOYGEÇMİŞİ |
|
Anne: Baba: Kardeş: Çocuk: |
|
TIBBİ ANAMNEZ |
|
|
1.Aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini yaşadınız mı? Balgamlı Öksürük Nefes Darlığı Göğüs Ağrısı
|
2.Aşağıdaki hastalıklardan herhangi biri için teşhis konuldu mu? Kalp Hastalığı Şeker Hastalığı
|
|
Çarpıntı Sırt Ağrısı İshal ve Kabızlık Eklemlerde Ağrı
3.Hastanede yattınız mı? Hayır Evet (Evet ise tanı) …………….
5.İş kazası geçirdiniz mi? Hayır Evet (Evet ise ne oldu?) …………….
7.Maluliyet aldınız mı? Hayır Evet (Evet ise nedeni ve oranı) ……….
|
Sarılık Mide ve Oniki Parmak Ülseri İşitme Kaybı Görme Bozukluğu Sinir Sistemi Hastalığı Deri Hastalığı Besin Zehirlenmesi
4.Ameliyat Oldunuz mu? Hayır Evet (Evet ise neden) …………….
6.Meslek hastalıkları şüphesi ile ilgili tetkik veya muayeneye tabi tutuldunuz mu? Hayır Evet (Evet ise sonuç) …………….
8.Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? Hayır Evet (Evet ise nedir?) …………….
|
|
9.Sigara içiyor musunuz? Hayır
Bırakmış ….ay/yıl önce ….ay/yıl içmiş …..adet/gün içmiş
Evet ……yıldır ….adet/gün
|
|
|
10.Alkol alıyor musunuz? Hayır
Bırakmış ….ay/yıl önce ….ay/yıl içmiş …..sıklıkla içmiş
Evet ……yıldır ….sıklıkla
|
|
|
FİZİK TEDAVİ SONUÇLARI
-Göz -Kulak-Burun-Boğaz -Deri b) Kardiyovasküler sistem muayenesi. c) Solunum sistem muayenesi. ç) Sindirim sistemi muayenesi. d) Ürogenital sistem muayenesi. e) Kas-İskelet sistem muayenesi. f) Nörolojik muayene. g) Psikiyatrik muayene. ğ) Diğer. -TA: /mmHg -Nb: /dk. -Boy: Kilo: Vücut Kitle İndeksi: |
LABORATUVAR BULGULARI a)Biyolojik analizler. -Kan -İdrar b)Radyolojik analizler. c)Fizyolojik analizler. -Odyometre -SFT ç)Psikolojik testler. d)Diğer. |
|
KANAAT VE SONUÇ
1-………………………………………………………………………işinde bedenen ve ruhen çalışmaya elverişlidir.
2-……………………………………………………………………………..şartıyla çalışmaya elverişlidir.
…./…./….
(Yapılan muayene sonucunda çalışanın gece veya vardiyalı çalışma koşullarında çalışıp çalışamayacağı ile vücut sağlığını ve bütünlüğünü tamamlayıcı uygun alet teçhizat vs… bulunması durumunda çalışan için bu koşullarla çalışmaya elverişli olup olmadığı kanaati belirtilecektir.)
İMZA Adı ve Soyadı: Diploma Tarihi ve No: İşyeri Hekimliği Belgesi Tarih ve No:
…./…../….. Muayene Eden Doktorun Adı Soyadı: Diploma No:
…./…../….. Muayene Eden Doktorun Adı Soyadı: Diploma No:
…./…../….. Muayene Eden Doktorun Adı Soyadı: Diploma No:
|
|