Öğr. Numarası

:

    Fotoğraf

Adı ve Soyadı

:

Cep Telefonu

:

E-Posta Adresi

:

ESKİ İŞYERİ BİLGİLERİ

Kurum/İşletme Adı

:

Yetkili Kişinin İsmi

:

Yetkili Kişinin Telefon No

:

İşyeri Eğitimine Başlama Tarihi

:

İşyerinden Ayrılma Tarihi

:

İŞYERİ DEĞİŞİKLİĞİ GEREKÇESİ (Kısaca yazınız)

YENİ İŞYERİ BİLGİLERİ

Kurum/İşletme Adı

:

Kurum/İşletme Adı

:

Üretim/Hizmet Alanı

:

Telefon No

:

Web Sayfası

:

Yetkili Kişinin İsmi

:

Yetkili Kişinin Telefon No

:

Yetkili Kişinin E-Posta Adresi

:

Yeni İşyerine Giriş Tarihi

:

İşyeri Eğitimi Bitiş Tarihi

:

Öğrencinin İmzası

Belge üzerindeki bilgilerin tarafımca doldurulduğunu ve doğruluğunu beyan eder, beyanımın ve diğer işlemlerimin hatalı veya eksik olmasından kaynaklanacak her türlü prim, idari ceza, gecikme zammı ve gecikme faizinin tarafımca ödeneceğini taahhüt ederim.

Tarih:…../….../2023

İmza:

Kurum/İşletme Yetkili Kişi İmza ve Kaşe

Yukarıda bilgileri bulunan öğrencinin ilgili tarihlerde kurumumuzda/işletmemizde İşyeri Eğitimi ve İşyeri Eğitimi Uygulamaları dersini alması tarafımızca uygun görülmüştür.

Tarih:….../...../2023

İmza:

Fakülte İşyeri Eğitimi Sorumlusu İmza

İlgili öğrencinin … yarıyılında İşyeri Eğitimi ve İşyeri Eğitimi Uygulamaları derslerini adı geçen kurumda / işletmede alması uygundur.

Tarih:….../…../2023

İmza:

Bu "form" belirtilen süreler içerisinde arkalı-önlü olarak 3 nüsha olarak düzenlenecektir. Hem ön sayfa hem de arka sayfada öğrenci ve işyeri yetkilisi imzaları eksiksiz olmalıdır. 1 form kuruma/işletmeye, 1 form bölüm işyeri eğitimi sorumlusuna verilecek, 1 form da öğrencide kalacaktır.