Adı Soyadı:

Birim / Fakülte:

Ünvan:

İletişim E-Postası:

Telefon Numarası:

Bilimsel Çalışma veya Proje Başlığı:

Çalışma Alanı / Disiplin:

Kısa Açıklama (Bilim İletişimi açısından paylaşılabilir yönü):

Tercih Edilen Paylaşım Alanı (Sahil alanı, bahçe, kafeterya, sosyal tesis…):

Hedef Kitle (Öğrenciler, Halk, Çocuklar, Meslektaşlar, Diğer):

Planlanan Zaman Aralığı (Tarih / Dönem):

Planlanan Yer (İl merkezi veya ilçe):

Ek Notlar veya Öneriler: