1. Araştırmanın Adı: : Bu bölüme araştırmanın Türkçe adı, kısaltma kullanmadan yazılacaktır.

1. 1. Araştırmanın İngilizce açık adı: Araştırmanın yukarıdaki bölümde yazılan Türkçe adı, Eksiksiz olarak ve kısaltma kullanmadan İngilizce olarak yazılacaktır.

2. Araştırmanın Özeti:(basit ve anlaşılır bir dille kısaca anlatılacaktır).

2.1. Araştırmanın amacı/gerekçesi:  Araştırmanın amacı ve erişilmek istenen sonuç açık olarak yazılmalıdır.

2.2. Kapsam: Araştırmanın konusu ve kapsamı net olarak tanımlanmalı; amaç ile ilişkisi açıklanmalıdır. İlgili alandaki literatür taranarak, ham bir literatür listesi değil, kısa bir literatür analizi kaynakça ile birlikte verilmelidir.

3.Araştırmanın Statüsü:

 Araştırma Projesi

 Uzmanlık - Doktora Tezi

 Yüksek Lisans Tezi

Tezsiz Yüksek Lisans Tez Projesi

 Lisans/Önlisans Öğrenci Projesi

 Diğer (belirtiniz)

4. Araştırmacının/Araştırmacıların adı: Lütfen birden fazla ise tekrarlayınız

Unvanı, Adı-Soyadı:

Bölümü:

Telefonu:

Görev Yeri/ Kurum Adresi:

E-Posta Adresi:

İmzası

4. Araştırmacının/Araştırmacıların adı: Lütfen birden fazla ise tekrarlayınız

Unvanı, Adı-Soyadı:

Bölümü:

Telefonu:

Görev Yeri/ Kurum Adresi:

E-Posta Adresi:

İmzası

5. Diğer Araştırmacılar (Ekip)

Unvanı, Adı-Soyadı

Telefon

E-Posta

Görev Yeri/ Kurum Adresi

6. Araştırmanın Zamanı: Araştırmanın başlama ve bitiş zamanı yazılmalıdır. Araştırmanın başlangıç ve bitiş süresi sadece veri toplama aralığını değil tüm araştırmayı kapsayacak şekilde düzenlenmelidir.

Başlangıç:

Etik kurul onay tarihi                            

Bitiş:

7. Araştırmanın Yeri: Araştırmanın nerede yapılacağı belirtilmeli. Eğer izin gerekli ise izin belgesi eklenmelidir. (Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kuruluşlarında yapılacak araştırma projeleri için İl Sağlık Müdürlüğü’nden onay alındıktan sonra Kurulumuz tarafından karar sayılı onay belgesi verilecektir.)

e.                            

f.                            

g.                            

h.                            

8. Araştırmanın Desteklenip Desteklenmediği:

 Desteksiz

 Destekli

8.1. Finanse eden kurum/kuruluş:

 Üniversite (Belirtiniz)

 TÜBİTAK

 DPT

 Kalkınma Ajansı

 Uluslararası (belirtiniz)

 Diğer (belirtiniz)

8.2. Açıklayınız: Giderlerin neler oldukları ve nasıl karşılanacakları açıkça belirtilmelidir. Rutin dışı yöntemler hastane kaynakları kullanılarak yapılacaksa finansmanın nasıl sağlanacağı mutlaka belirtilmelidir. Hastaların laboratuvar görüntüleme, vb. masraflarının rutin sağlık hizmeti dışında sadece araştırma için kişilerin sosyal güvencelerinden karşılanması uygun değildir. Konu ile ilgili detaylı açıklamalar mutlaka yapılmalıdır.        

9. Başvurunun Statüsü:

 Yeni Başvuru

 Revize Edilmiş Başvuru

 Bir önceki projenin devamı

 Protokol veya Ekip Değişikliği

Bir önceki projenin devamı ise, yürütülen çalışma önceden onaylanan çalışmadan herhangi bir farklılık gösteriyor mu?

 Evet 

 Hayır 

Evet ise açıklayınız:

10. Araştırmanın evreni, örneklemi, araştırma grubu: Araştırmaya katılma şansı verilecek kişilerin kimler olduğu yani araştırmanın evreni yazılmalıdır. Evren belli bir bölgede oturma, bir sağlık kurumuna başvurma, belli bir sağlık sorunun olması yaş, cinsiyet, eğitim vb. özellikler bakımından birbirine benzer olan kişilerin tümüdür. Bazen evren büyüktür, tamamını incelemek olanaksız olur ya da gerekmez. Bu durumda araştırmanın en az kaç kişide yapılacağı ya da ideal örnek büyüklüğü belirlenmelidir. Araştırmaya dahil olma ve dışlanma kriterleri yazılmalıdır.

11. Araştırmanın niteliği:

  Anket  (Anket Formu ek olarak sunulmalıdır)

  Mülakat  (Mülakat Soruları ek olarak sunulmalıdır)

  Dosya ve görüntü kayıtları kullanılarak yapılan retrospektif arşiv taramaları

 Kan, idrar, doku, görüntü gibi biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji ve radyoloji koleksiyon materyalleriyle yapılacak çalışmalar

 Rutin tetkik ve tedavi işlemleri sırasında elde edilmiş materyallerle yapılacak çalışmalar

  Hemşirelik faaliyetlerinin sınırları içerisinde yapılacak araştırmalar

  Egzersiz gibi vücut fizyolojisi ile ilgili araştırmalar

 Antropometrik ölçümlere dayalı yapılan çalışmalar ve yaşam alışkanlıklarının değerlendirilmesi

  Genetik çalışmalar

  Hücre ve doku kültürü

  Uzmanlık / Doktora tezi

  Yüksek lisans tezi

  Akademik amaçlı çalışma

 Diğer (belirtiniz)…….

_____________________

12.Araştırmanın Materyal ve metodu: Araştırmanın amaç ve kapsamı ile uyumlu olarak, incelenmek üzere seçilen parametreler sıralanmalıdır. Bu parametrelerin incelenmesi için uygulanacak yöntem ile kullanılacak materyal ayrıntılı bir şekilde tanımlanmalıdır. Yapılacak ölçümler ya da derlenecek veriler, kurulacak ilişkiler ayrıntılı biçimde anlatılmalıdır. En az 150-250 kelime arasında olmalı.

12.1. Toplam Gönüllü/Olgu sayısı: Çalışmada yer alacak kişi sayısı yazılmalıdır. Retrospektif dosya taramalarında kaç dosya taranması hedeflendiği burada yer almalıdır.

12.1.2.Gönüllülerin Niteliği: İlgili maddeler işaretlenmelidir. Birden fazla madde işaretlenebilir.

 Sağlıklı

 Hasta
 Çocuk

12.2. Gönüllülerin cinsiyeti ve yaş aralığı

Kadın:                            

Erkek:                            

Kontrol Grubu:                            
Araştırma Grubu:                            

12.3. Kullanılacak istatistiksel yöntem(ler): Araştırmada elde edilecek verilerin analizinde kullanılacak istatistiksel yöntemler açık ve bilimsel ifadelerle belirtilmelidir. İstatiksel analizlerin gerçekleştirilmesi için bir bilgisayar yazılımı kullanılacaksa özel olarak yazılımız adının belirtilmesine gerek yoktur. ‘Uygun istatistiksel yöntemler kullanılacaktır’ gibi ifadelerin kullanılmamasına dikkat edilmelidir.

13. Araştırmanın yapılacağı merkez/merkezler: (iletişim bilgileri ile beraber ekleyiniz, merkez listesi numaralandırılarak listelenmelidir) Çalışmanın verilerinin toplanacağı merkezi kurum, kuruluş bu bölümde açıklanmalıdır.

14. Birim Onayı:

14.1.     Araştırmanın yapılacağı birim amir onayı gerekmektedir. Ektedir. 

14.2.     Araştırmanın yapılacağı birim amir onayı gerekmemektedir. **   

** Açıklayınız: Araştırma bir kurumun çalışanları, kuruma başvuran hastalar ya da kurumun kayıtları-verileri-imkanları kullanılarak yapılacaksa mutlaka kurum idarecisinin yazılı onayı alınmalı ve dosyaya eklenmelidir. Kurum idaresinin iznin alınış olması, gerekiyorsa hastaların ya da katılımcıların bilgilendirilmiş onamlarının alınması ihtiyacını ortadan kaldırmaz.

15. Başvuru sahibinin: Sorumlu araştırmacı tarafından doldurulacaktır. Araştırma tez konusu ise sorumlu araştırmacı, tez danışmanı olan öğretim üyesi olmak zorundadır.

15.1. Adı soyadı:                            

15.2. Tarih (gün/ay/yıl)                            

15.3. İmza