Döküman No
HM.FR. 0003
Yayın Tarihi
31.05.2021
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

 

 

 

 

 

                                                                                         …/…/20..

 

 

……………………………..” isimli projemizin Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Fen ve Mühendislik Bilimleri Etik Kurulu’nda değerlendirilmesi için gereğini arz ederim.

 

 

 

                                                                                              Proje Yürütücüsünün;

 

Adı Soyadı:

                           

Unvanı:

                     

İmzası:

 

 

Ekler:         

 

Adres:           

 

Telefon:                

 

e-posta:               

 

Bu form, üniversitemizde veya üniversitemiz dışında “insan ve hayvan üzerinde deney niteliği taşımayan” nitelikte proje ve araştırmalar içindir.

     Üniversitemiz mensuplarının yapacağı ya da üçüncü şahıslarca üniversitemizde FEN ve MÜHENDİSLİK Bilimleriyle ilgili yapılması planlanan, proje/tez/araştırma çalışmaları kapsamında “etik kurul onayı gerektiren arazi çalışmaları, fiziksel müdahale içermeyen gözlemsel ve betimsel nitelikte araştırmalar” (anket, ölçek/skala çalışmaları, dosya taramaları, veri kaynakları taraması, sistem-model geliştirme çalışmaları, ses ve görüntü kayıtları vb.) için etik kurul başvuru formudur.

Uyarı: İnsan ve hayvan üzerinde deney niteliği taşıyan, biyolojik materyallerin (kan, idrar gibi biyolojik sıvılar, doku örnekleri vb.) kullanıldığı çalışmalar için üniversitemiz sağlık, deney hayvanları veya klinik etik kurula başvurmanız gerekmektedir.

Kayıt Tarihi:

                 

Protokol No:

                

1. Araştırmanın/Projenin Adı/Başlığı:

                

2. Araştırma/Proje Özeti:(basit ve anlaşılır bir dille kısaca anlatılacaktır).

                

Konu: Araştırmanın konusu ve kapsamı net olarak tanımlanmalı; amaç ile ilişkisi açıklanmalıdır.

                

Amaç:  Araştırmanın amacı ve erişilmek istenen sonuç açık olarak yazılmalıdır.

                

Kapsam: Araştırmanın konusu ve kapsamı net olarak tanımlanmalı; amaç ile ilişkisi açıklanmalıdır.

                

Yöntem: Araştırmanın tasarımı/yaklaşımları ile uyumlu olarak incelenmek üzere seçilen parametreler sıralanmalıdır. Amaç ve kapsamla uyumlu olması da gereken bu parametrelerin incelenmesi için uygulanacak yöntem ile kullanılacak materyal net bir biçimde tanımlanmalıdır.  Yapılacak ölçümler (ya da derlenecek veriler), kurulacak ilişkiler ayrıntılı biçimde anlatılmalıdır.

                

Seçilmiş Kaynaklar: Araştırma konusuyla ilgili alandaki literatür taranarak, ham bir literatür listesi değil, kısa bir literatür analizi verilmelidir.

                

3.Araştırmanın/
Projenin Niteliği:

 Öğretim Üyesi Araştırması

 Doktora Tezi

 Yüksek Lisans Tezi

 Tezsiz Yüksek Lisans Tez Projesi

 Bilimsel Araştırma Projesi (BAP)

 Diğer (belirtiniz)                 

4. Araştırmacının/Araştırmacıların/Proje Sorumlusunun*:

*Lisans Öğrencilerince yapılacak araştırmalarda sorumluluk akademik danışmana aittir.

Unvanı, Adı-Soyadı:

                

Bölümü:

                

Telefonu:

                

Görev Yeri/ Kurum Adresi:

                

E-Posta Adresi:

                

5. (Varsa) Danışmanın:

Unvanı, Adı-Soyadı:

                

Telefonu:

                

Görev Yeri/ Kurum Adresi:

                

E-Posta Adresi:

                

6. Diğer Araştırmacılar (Ekip)

Unvanı, Adı-Soyadı

Telefon

E-Posta

Görev Yeri/ Kurum Adresi

                

                

                

                

7. Veri Toplanacak Dönem:

Başlangıç:

                

Bitiş:

                

8. Veri Toplanması Planlanan Yerler/Mekânlar, Kurum ve Kuruluşlar (ayrıntılı bilgi veriniz İl, İlçe adı vb.)

  1.                 

e.                 

  1.                 

f.                

  1.                 

g.                

  1.                 

h.                

9. Çalışmanın/Projenin Desteklenip Desteklenmediği:

 Desteksiz

 Destekli

Desteklenen bir proje ise, destekleyen kurum:

 Üniversite (Belirtiniz)             

 TÜBİTAK

 DPT

 Kalkınma Ajansı

 Uluslararası (belirtiniz)           

 Diğer (belirtiniz)         

10. Başvurunun Statüsü:

 Yeni Başvuru

 Revize Edilmiş Başvuru

 Bir önceki projenin devamı

 Protokol veya Ekip Değişikliği

Bir önceki projenin devamı ise, yürütülen çalışma önceden onaylanan çalışmadan herhangi bir farklılık gösteriyor mu?

 Evet 

 Hayır 

Evet ise açıklayınız:

                

11. Aşağıda sunulan listeden, çalışmanın katılımcılarını en iyi tanımlayan seçenekleri işaretleyiniz.

Üniversite Öğrencileri

 Çalışan Yetişkinler

 Halihazırda İş Sahibi olmayan Yetişkinler

 İş Verenler

 Okul Öncesi Çocuklar

 İlkokul öğrencileri

 Ortaokul öğrencileri

 Lise Öğrencileri

 Çocuk İşçiler

 Yaşlılar

 Zihinsel Engelli Bireyler

 Fiziksel Engelli Bireyler

 Tutuklular

 Diğer (belirtiniz)                 

12. Aşağıda yer alan uygulamalardan, çalışma kapsamında yer alacak olanları işaretleyiniz.

 Anket  (Anket Formu ek olarak sunulmalıdır)

 Ölçek (skala) geliştirme çalışması

 Mülakat  (Mülakat Soruları ek olarak sunulmalıdır)

 Gözlem

 Sistem-Model Geliştirme Çalışması

 Veri Kaynakları Taraması

 Dosya Taraması

 Bilgisayar ortamında destek uygulamak

 Video/film kaydı

 Ses kaydı

 Alkol, uyuşturucu ya da diğer herhangi bir kimyasal maddenin katılımcılara      kullandırılması

 Yüksek düzeyde uyarıma (ışık, ses gibi) maruz bırakma

 Radyoaktif materyale maruz bırakma

 Diğer (belirtiniz)                

13. Çalışmada kullanılan veri toplama araç ve gereçleri hakkında bilgi veriniz (Ölçek isimleri, geliştirenler, uyarlayanlar, geçerlik ve güvenirlikleri ve varsa patentler hakkında bilgi, vb.)

                

14. Söz konusu çalışma katılımcıların temel insan haklarının kısıtlanmasını gerektiriyor mu?

  Evet

 Hayır

Evet ise açıklayınız:

                

15. Söz konusu çalışma katılımcıların fiziksel veya ruhsal sağlıklarını veya bütünlüklerini tehdit edici herhangi bir unsur/yön içermekte midir?

 Evet

 Hayır

Evet ise açıklayınız:

                

16. Söz konusu araştırma katılımcılara herhangi bir şekilde yanlı/yanlış bilgi verilmesini veya çalışmanın amacının tamamen gizli tutulmasını gerektiriyor mu?

 Evet

 Hayır

Evet ise açıklayınız:

                

17.Söz konusu çalışma katılımcıların, sağlık durumları, cinsel tercihleri, etnik kimlikleri, siyasal görüşleri, dini inançları veya felsefi görüşleri gibi özel/kişisel bilgilerinin işlenmesini içermekte midir?

 Evet

 Hayır

Evet ise açıklayınız:

                

18. Söz konusu çalışma insanların yerlerini belirlemeyi veya insanları habersiz olarak gözlemlemeyi/gözetlemeyi içermekte midir?

 Evet

 Hayır

Evet ise açıklayınız:

                

19. Söz konusu çalışma reşit olmayan çocukları, engellileri ve/veya kısıtlı olanları kapsamakta mıdır?

 Evet

 Hayır

Evet ise açıklayınız:

                

20. Katılımcı sayısı:

                

21. Kontrol grup kullanılacak mı?

 Evet

 Hayır

 

 

Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu onaylar, herhangi bir değişiklik durumunda tarafınıza bildirmeyi taahhüt ederim.

 

Tarih: …./…./20.…

Proje Yürütücüsünün;

 

Adı Soyadı: 

                         

 

İmzası:

 

(BURAYI DOLDURMAYINIZ)

ETİK KURUL KARAR TARİHİ

…../…./ 20….

KARAR NO:

NOTLAR

 UYGUNDUR                                     

…………………….tarafından hazırlanan "……………………………………." konulu TÜBITAK 1005 projesi kurulumuz tarafından uygun bulunmuştur.

 KOŞULLU UYGUNDUR                   

              

DÜZELTİLEREK DEĞERLENDİRİLECEKTİR                                                           

            

UYGUN DEĞİLDİR                           

                

 

RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ

FEN VE MÜHENDİSLİK BİLİMLERİ ETİK KURULU