Döküman No
HM.FR.0001
Yayın Tarihi
02.09.2019
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

Bu form, üniversitemizde veya üniversitemiz dışında “insan ve hayvan üzerinde deney niteliği taşımayan” nitelikte proje ve araştırmalar içindir.

Kayıt Tarihi:

 

Protokol No:

 

  1. Araştırmanın/Projenin Adı/Başlığı:

 

  1. Araştırma/Proje Özeti:(basit ve anlaşılır bir dille kısaca anlatılacaktır).

 

Konu:

 

Amaç

 

Kapsam

 

Yöntem:

 

Seçilmiş Kaynaklar:

 

  1. Araştırmanın/ Projenin Niteliği:

(  ) Öğretim Üyesi Araştırması

(  ) Doktora Tezi

 

(  ) Yüksek Lisans    Tezi

(  ) Diğer (belirtiniz)

  1. Araştırmacının/Araştırmacıların/Proje Sorumlusunun[1]:

Adı - Soyadı:

 

Bölümü:

 

Telefonu:

 

Adresi:

 

E-Posta Adresi:

 

  1. (Varsa) Danışmanın:

Adı-Soyadı:

 

Telefonu:

 

  1. Veri Toplanacak Dönem:

Başlangıç:

 

Bitiş:

 

  1. Veri Toplanması Planlanan Yerler/Mekânlar, Kurum ve Kuruluşlar:
  1.  

e.

  1.  

f.

  1.  

g.

  1.  

h.

  1. Çalışmanın/Projenin Desteklenip Desteklenmediği:

(  ) Desteksiz

(  ) Destekli

 

Desteklenen bir proje ise, destekleyen kurum:

(  ) Üniversite

(  ) TUBİTAK

(  ) Uluslar arası (belirtiniz)

_____________

(  ) Diğer (belirtiniz)

 

_______________

  1. Başvurunun Statüsü:

(  ) Yeni Başvuru

(  ) Revize Edilmiş Başvuru

(  ) Bir önceki projenin devamı

Bir önceki projenin devamı ise, yürütülen çalışma önceden onaylanan çalışmadan herhangi bir farklılık gösteriyor mu?

(  ) Evet 

(  ) Hayır 

Evet ise açıklayınız:

 

  1. Aşağıda sunulan listeden, çalışmanın katılımcılarını en iyi tanımlayan seçenekleri işaretleyiniz.

(  ) Üniversite Öğrencileri

(  ) Çalışan Yetişkinler

(  ) Halihazırda İş Sahibi olmayan Yetişkinler

(  ) Okul Öncesi Çocuklar

(  ) İlköğretim öğrencileri

(  ) Lise Öğrencileri

(  ) Çocuk İşçiler

(  ) Yaşlılar

(  ) Zihinsel Engelli Bireyler

(  ) Fiziksel Engelli Bireyler

(  ) Tutuklular

(  ) Diğer (belirtiniz)________________

  1. Aşağıda yer alan uygulamalardan, çalışma kapsamında yer alacak olanları işaretleyiniz.

(  ) Anket

(  ) Mülakat

(  ) Gözlem

(  ) Bilgisayar ortamında destek uygulamak

(  ) Video/film kaydı

(  ) Ses kaydı

(  ) Alkol, uyuşturucu ya da diğer herhangi bir kimyasal maddenin katılımcılara      kullandırılması

(  ) Yüksek düzeyde uyarıma (ışık, ses gibi) maruz bırakma

(  ) Radyoaktif materyale maruz bırakma

(  ) Diğer (belirtiniz)_______________________

  1. Söz konusu çalışma katılımcıların temel insan haklarının kısıtlanmasını gerektiriyor mu?

 (  ) Evet

 (  ) Hayır

Evet ise açıklayınız:

 

 

 

 

  1. Söz konusu çalışma katılımcıların fiziksel veya ruhsal sağlıklarını veya bütünlüklerini tehdit edici herhangi bir unsur/yön içermekte midir?

(  ) Evet

(  ) Hayır

Evet ise açıklayınız:

 

 

  1. Söz konusu araştırma katılımcılara herhangi bir şekilde yanlı/yanlış bilgi verilmesini veya çalışmanın amacının tamamen gizli tutulmasını gerektiriyor mu?

(  ) Evet

(  ) Hayır

Evet ise açıklayınız:

 

  1. Söz konusu çalışma katılımcıların, sağlık durumları, cinsel tercihleri, etnik kimlikleri, siyasal görüşleri, dini inançları veya felsefi görüşleri gibi özel/kişisel bilgilerinin işlenmesini içermekte midir?

(  ) Evet

(  ) Hayır

Evet ise açıklayınız:

 

  1. Söz konusu çalışma insanların yerlerini belirlemeyi veya insanları habersiz olarak gözlemlemeyi/gözetleme i içermekte midir?

(  ) Evet

(  ) Hayır

Evet ise açıklayınız:

 

 

  1. Söz konusu çalışma reşit olmayan çocukları, engellileri ve/veya kısıtlı olanları kapsamakta mıdır?

(  ) Evet

(  ) Hayır

Evet ise açıklayınız:

 

  1. Katılımcı sayısı:

 

  1. Kontrol grup kullanılacak mı?

(  ) Evet

(  ) Hayır

                                               

 

Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu onaylar, herhangi bir değişiklik durumunda tarafınıza bildirmeyi taahhüt ederim.

Tarih: …./…./20…

Proje Yürütücüsünün;

 

Adı Soyadı:

 

İmzası:

 

                                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(BURAYI DOLDURMAYINIZ)

ETİK KURUL KARAR TARİHİ

…../…./ 20….

KARAR NO:

NOTLAR

UYGUNDUR

…………………….tarafından hazırlanan "……………………………………." konulu TÜBITAK 1005 projesi kurulumuz tarafından uygun bulunmuştur.

KOŞULLU UYGUNDUR

 

DÜZELTİLEREK

DEĞERLENDİRİLECEKTİR

 

UYGUN DEĞİLDİR

 

 

RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ

SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER ETİK KURULU

 

[1] Lisans Öğrencilerine yapılacak araştırmalarda sorumluluk akademik danışmana aittir.