Kayıt Tarihi:

Protokol No:

1.Araştırmanın/Projenin/Tezin Adı/Başlığı:

2.Araştırma/Proje/ Tez/Özeti:(basit ve anlaşılır bir dille kısaca anlatılacaktır).

Konu:

Amaç:

Kapsam.

Yöntem:

Seçilmiş Kaynaklar:

3..Araştırmanın/ Tezin/
Projenin Niteliği:

 Öğretim Üyesi Araştırması

 Doktora Tezi

Yüksek Lisans    Tezi

 Diğer (belirtiniz)

4.Araştırmacının/Araştırmacıların/Proje/Tez Sorumlusunun*:

Adı - Soyadı:

Bölümü:

Telefonu:

Adresi:

E-Posta Adresi:

5.(Varsa) Danışmanın:

Adı-Soyadı:

Telefonu:

6.Veri Toplanacak Dönem:

Başlangıç:

Bitiş:

7.Veri Toplanması Planlanan Yerler/Mekânlar, Kurum ve Kuruluşlar:

e.      

f.    

g.    

h.    

8.Araştırmanın/ Tezin/Projenin Desteklenip Desteklenmediği:

 Desteksiz

 Destekli

Desteklenen bir proje ise, destekleyen kurum:

 Üniversite

 TUBİTAK

 Uluslar arası (belirtiniz)

_____________

 Diğer (belirtiniz)

_______________

9.Başvurunun Statüsü:

 Yeni Başvuru

 Revize Edilmiş Başvuru

 Bir önceki projenin devamı

Bir önceki araştırmanın/tezin/projenin devamı ise, yürütülen çalışma önceden onaylanan çalışmadan herhangi bir farklılık gösteriyor mu?

 Evet 

 Hayır 

Evet ise açıklayınız:

10.Aşağıda sunulan listeden, çalışmanın katılımcılarını en iyi tanımlayan seçenekleri işaretleyiniz.

 Üniversite Öğrencileri

 Çalışan Yetişkinler

 Halihazırda İş Sahibi olmayan Yetişkinler

 Okul Öncesi Çocuklar

 İlköğretim öğrencileri

 Lise Öğrencileri

 Çocuk İşçiler

 Yaşlılar

 Zihinsel Engelli Bireyler

 Fiziksel Engelli Bireyler

 Tutuklular

 Diğer (belirtiniz)________________

11.Aşağıda yer alan uygulamalardan, çalışma kapsamında yer alacak olanları işaretleyiniz.

 Anket

 Mülakat

 Gözlem

 Bilgisayar ortamında destek uygulamak

 Video/film kaydı

 Ses kaydı

 Alkol, uyuşturucu ya da diğer herhangi bir kimyasal maddenin katılımcılara      kullandırılması

 Yüksek düzeyde uyarıma (ışık, ses gibi) maruz bırakma

 Radyoaktif materyale maruz bırakma

 Diğer (belirtiniz)_______________________

12.Söz konusu çalışma katılımcıların temel insan haklarının kısıtlanmasını gerektiriyor mu?

  Evet

  Hayır

Evet ise açıklayınız:

13.Söz konusu çalışma katılımcıların fiziksel veya ruhsal sağlıklarını veya bütünlüklerini tehdit edici herhangi bir unsur/yön içermekte midir?

 Evet

 Hayır

Evet ise açıklayınız:

14.Söz konusu araştırma katılımcılara herhangi bir şekilde yanlı/yanlış bilgi verilmesini veya çalışmanın amacının tamamen gizli tutulmasını gerektiriyor mu?

 Evet

 Hayır

Evet ise açıklayınız:

15.Söz konusu çalışma katılımcıların, sağlık durumları, cinsel tercihleri, etnik kimlikleri, siyasal görüşleri, dini inançları veya felsefi görüşleri gibi özel/kişisel bilgilerinin işlenmesini içermekte midir?

 Evet

 Hayır

Evet ise açıklayınız:

16.Söz konusu çalışma insanların yerlerini belirlemeyi veya insanları habersiz olarak gözlemlemeyi/gözetlemeyi içermekte midir?

 Evet

 Hayır

Evet ise açıklayınız:

17.Söz konusu çalışma reşit olmayan çocukları, engellileri ve/veya kısıtlı olanları kapsamakta mıdır?

 Evet

 Hayır

Evet ise açıklayınız:

18.Katılımcı sayısı:

19.Kontrol grup kullanılacak mı?

 Evet

 Hayır

(BURAYI DOLDURMAYINIZ)

ETİK KURUL KARAR TARİHİ

…../…./ 20….

KARAR NO:

NOTLAR

UYGUNDUR                                            

…………………….tarafından hazırlanan "……………………………………." konulu TÜBITAK 1005 projesi kurulumuz tarafından uygun bulunmuştur.

KOŞULLU UYGUNDUR                         

DÜZELTİLEREK                                     

DEĞERLENDİRİLECEKTİR

UYGUN DEĞİLDİR