Döküman No
HM.FR.0001
Yayın Tarihi
02.09.2019
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

Bu form, üniversitemizde veya üniversitemiz dışında “insan ve hayvan üzerinde deney niteliği taşımayan” nitelikte proje ve araştırmalar içindir.

Kayıt Tarihi:

           

Protokol No:

          

  1. Araştırmanın/Projenin Adı/Başlığı:

          

  1. Araştırma/Proje Özeti:(basit ve anlaşılır bir dille kısaca anlatılacaktır).

          

Konu:

          

Amaç

           

Kapsam

             

Yöntem:

       

Seçilmiş Kaynaklar:

           

  1. Araştırmanın/ Projenin Niteliği:

) Öğretim Üyesi Araştırması

) Doktora Tezi

) Yüksek Lisans    Tezi

) Diğer (belirtiniz)            

  1. Araştırmacının/Araştırmacıların/Proje Sorumlusunu (1)

Adı - Soyadı:

              

Bölümü:

            

Telefonu:

             

Adresi:

           

E-Posta Adresi:

              

  1. (Varsa) Danışmanın:

Adı-Soyadı:

        

Telefonu:

         

  1. Veri Toplanacak Dönem:

Başlangıç:

            

Bitiş:

            

  1. Veri Toplanması Planlanan Yerler/Mekânlar, Kurum ve Kuruluşlar:

   a.                   

   e.             

   b.                

   f.              

   c.          

   g.           

   d.                 

   h.          

  1. Çalışmanın/Projenin Desteklenip Desteklenmediği:

) Desteksiz

) Destekli

Desteklenen bir proje ise, destekleyen kurum:                              

) Üniversite

) TUBİTAK

) Uluslar arası (belirtiniz)

_____________

) Diğer (belirtiniz)

_____________

  1. Başvurunun Statüsü:

) Yeni Başvuru

) Revize Edilmiş Başvuru

) Bir önceki projenin devamı

Bir önceki projenin devamı ise, yürütülen çalışma önceden onaylanan çalışmadan herhangi bir farklılık gösteriyor mu?

 ) Evet 

) Hayır 

Evet ise açıklayınız:

                                

  1. Aşağıda sunulan listeden, çalışmanın katılımcılarını en iyi tanımlayan seçenekleri işaretleyiniz.

) Üniversite Öğrencileri

) Çalışan Yetişkinler

) Halihazırda İş Sahibi olmayan Yetişkinler

) Okul Öncesi Çocuklar

) İlköğretim öğrencileri

) Lise Öğrencileri

) Çocuk İşçiler

) Yaşlılar

) Zihinsel Engelli Bireyler

) Fiziksel Engelli Bireyler

) Tutuklular

) Diğer (belirtiniz)________________

  1. Aşağıda yer alan uygulamalardan, çalışma kapsamında yer alacak olanları işaretleyiniz.

) Anket

) Mülakat

) Gözlem

) Bilgisayar ortamında destek uygulamak

) Video/film kaydı

) Ses kaydı

) Alkol, uyuşturucu ya da diğer herhangi bir kimyasal maddenin katılımcılara      kullandırılması

) Yüksek düzeyde uyarıma (ışık, ses gibi) maruz bırakma

) Radyoaktif materyale maruz bırakma

) Diğer (belirtiniz)_______________________

  1. Söz konusu çalışma katılımcıların temel insan haklarının kısıtlanmasını gerektiriyor mu?

  ) Evet

  ) Hayır

Evet ise açıklayınız:

                     

  1. Söz konusu çalışma katılımcıların fiziksel veya ruhsal sağlıklarını veya bütünlüklerini tehdit edici herhangi bir unsur/yön içermekte midir?

) Evet

 ) Hayır

Evet ise açıklayınız:

                   

  1. Söz konusu araştırma katılımcılara herhangi bir şekilde yanlı/yanlış bilgi verilmesini veya çalışmanın amacının tamamen gizli tutulmasını gerektiriyor mu?

) Evet

) Hayır

Evet ise açıklayınız:

               

  1. Söz konusu çalışma katılımcıların, sağlık durumları, cinsel tercihleri, etnik kimlikleri, siyasal görüşleri, dini inançları veya felsefi görüşleri gibi özel/kişisel bilgilerinin işlenmesini içermekte midir?

) Evet

(  ) Hayır

Evet ise açıklayınız:

           

  1. Söz konusu çalışma insanların yerlerini belirlemeyi veya insanları habersiz olarak gözlemlemeyi/gözetleme i içermekte midir?

(  ) Evet

) Hayır

Evet ise açıklayınız:

                   

 

  1. Söz konusu çalışma reşit olmayan çocukları, engellileri ve/veya kısıtlı olanları kapsamakta mıdır?

) Evet

) Hayır

Evet ise açıklayınız:

              

  1. Katılımcı sayısı:

                  

  1. Kontrol grup kullanılacak mı?

) Evet

) Hayır

                                               

 

Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu onaylar, herhangi bir değişiklik durumunda tarafınıza bildirmeyi taahhüt ederim.

Tarih: …./…./20…

Proje Yürütücüsünün;

 

Adı Soyadı:      

İmzası:

 

                                                        

(BURAYI DOLDURMAYINIZ)

ETİK KURUL KARAR TARİHİ

…../…./ 20….

KARAR NO:              

NOTLAR

UYGUNDUR

…………………….tarafından hazırlanan "……………………………………." konulu TÜBITAK 1005 projesi kurulumuz tarafından uygun bulunmuştur.

KOŞULLU UYGUNDUR

                

DÜZELTİLEREKDEĞERLENDİRİLECEKTİR

               

UYGUN DEĞİLDİR

            

RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ

SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER ETİK KURULU

 

(1)Lisans Öğrencilerine yapılacak araştırmalarda sorumluluk akademik danışmana aittir.