....... /....... / 20.......

T.C.

RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ

.............................................................. Dekanlığı / Müdürlüğü / Başkanlığı

…………………..  nedeniyle / nedenlerle, 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 104. maddesinin (C) bendi uyarınca …... / …... / 20....... - …... /…... / 20........ tarihleri arasında ........ gün mazeretli izin kullanmayı talep etmekteyim.

            Bilgilerinizi ve gereğini arz ederim.

Unvanı  Adı Soyadı

İmza