T.C.

RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ

............................... Fakültesi/Yüksekokulu/Meslek Yüksekokulu

……………………………………………………………….. Bölüm Başkanlığına

                        657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 104/D maddesi uyarınca:

Analık iznimin bitim tarihinden itibaren ilk altı aydaki (…./…./20… - …./…./20…tarihleri arasında) 3 saatlik süt  iznimi …..-…… saatleri arasında

Analık iznimin bitim tarihinden itibaren ikinci altı aydaki  (…./…./20… - …./…./20… tarihleri arasında) 1,5 saatlik süt iznimi …..-…… saatleri arasında

kullanmak istiyorum.

Gereğini arz ederim. …./…./20….

                                                                                                          İmza

Unvanı/Adı/Soyadı