Tarih:                          

Ad, soyad    :                                                                                                                                

Bölüm, Yaş :                                                                                                                                     

 

 

1.     Şu andaki sorunlar ve Günlük Yaşantı:

A: Şu anda tedaviye gelmenize yol açan ana sorunlar (sorun olan duygular, davranışlar, düşünceler, olaylar) nelerdir:

                       

 

 

 

 

Bu sorunu nasıl yaşadığınıza ilişkin üç örnek durumu aşağıdaki biçimde yazınız? ( Nerede-Ne zaman- Ne oldu? Ne hissettiniz?- Ne düşündünüz? Bunun Sonucu/Zararı ne olur? Ne yaptınız?)

1.              

 

 

2.               

 

 

3.               

 

 

Tedaviden beklentileriniz neler? Nelerin değişmesini ya da ortadan kalkmasını istiyorsunuz?

 

 

 

 

B.Sorunlarınızın şu anki şiddetini aşağıdaki çizgi üzerinde işaretleyin.

 

0             1            2	3	4              5	6	7	8	9	10
Çok Hafif derecede Rahatsız ediyor		Orta derecede Rahatsız ediyor	Şiddetli		Çok	Şiddetli	olabilecek en kötü durum

C. Sorunlarınız ne zaman ve nasıl başladı ?; başladıktan sonra nasıl bir seyir izledi?

 

 

 

D.O sırada hayatınızda ne gibi olaylar oluyordu ?

 

 

 

E. Sorunu neler ağırlaştırıyor gibi görünüyor?

 

 

 

F. Sorunuzu azaltmada nelerin yardımı oluyor?

 

 

 

G. Sorunun çözümü için şimdiye dek neler yaptınız, eğer tedaviye başvurduysanız nereye gittiniz ve ne gibi tedaviler uygulandı?

 

 

 

H. Size göre yaşadığınız sorunların nedeni nedir? Bunlara ne yol açmaktadır?

 

 

 

I. Gündelik  yaşantınız  şu an yaşadığınız güçlükler başladıktan sonra değişti mi?     Evet         Hayır                       Eğer cevabınız evetse ne şekilde?

 

 

 

 II. Şu anki sosyal hayat

 

 

1. 1.  

A. Şu andaki sorunlarınız yüzünden arkadaşlarınız, tanıdıklar, komşular, iş arkadaşlarınızla olan ilişkilerinizde değişiklik oldu mu? Evet                                      Hayır     

1. Eğer cevabınız evetse ne şekilde değiştiğini kısaca anlatın

 

 

 

B. Bu günlerde arkadaşlık kurmak sizin için ne kadar güç? Aşağıdaki çizelgede işaretleyin.

 

 

1	2	3             4	5	6              7	8             9	10
Çok güç		Biraz güç		Orta güçlükte	Biraz daha kolay		Çok kolay

 

C. Bu günlerde arkadaşlıklarınızı sürdürmek sizin için ne kadar güç? Aşağıdaki çizelgede işaretleyin

 

 

1	2	3             4	5	6              7	8             9	10
Çok güç		Biraz güç		Orta güçlükte	Biraz daha kolay		Çok kolay

 

D. Sosyal ortamlarda kendinizi ne kadar rahat ve sakin hissediyorsunuz, dereceleyin.

 

1	2	3              4	5             6	7             8	9	10
Çok gergin ve rahatsız		Biraz gergin ve rahatsız	Etkilemiyor	Biraz sakinleGme ve rahatlama		Çok sakin ve rahat

 

 

III. Yakın İlişkiler

 

A. Bir duygusal ilişkide karşıdakine güvenme, açık olma ve yakınlık fikri size ne kadar uygun geliyor, işaretleyin.

 

1	2	3              4	5              6	7             8              9	10
Yakınlıktan son		Yakınlık	Ortada;	Yakınken	Yakın ilişkide son derece
derece rahatsız;		orta derecede	Kendini oldukça	orta derecede	rahat, bağlanmaya
aşırı ihtiyatlı		rahatsız ediyor,	koruyor ama	rahat, bağlanmaya	son derece istekli
		kendini epeyce	zaman zaman	oldukça
		koruyor	bağlanmayı	istekli
			istediği oluyor

B. ???????EVLİ DEĞİLSE YA DA BİRİYLE YAŞAMIYORSA:

2. Çıktığınız herhangi biri var mı? Evet     Hayır    

   1. Eğer evetse bu arkadaşlık ilişki (leri) nizde herhangi bir güçlük yaşıyor musunuz?

      1. Eğer cevabınız evetse lütfen bu sorunları anlatın?

 

 

???????b. ???????Eğer şu anda biriyle çıkıyorsanız, bu durumdan ne kadar hoşnutsunuz?

 

Tamamıyla hoşnut değilim                Çoğunlukla hoşnut değilim               

Biraz hoşnut değilim____         Ortada              Karışık duygular                

Biraz hoşnutum          Çoğunlukla hoşnutum____      Tamamıyla memnunum     

 

 

4. Kendini ve Diğer İnsanları Değerlendirme

   1. Kendinizi nasıl görüyorsunuz? 1-2 cümleyle kendinizi anlatır mısınız?

 

 

 

1. 2. Diğer insanları nasıl görüyorsunuz? Kısaca anlatır mısınız?