Döküman No
PDRMR.FR.0001
Yayın Tarihi
13.09.2019
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

Ad, soyad    :                                                                                                                                 Tarih:

Bölüm, Yaş :                                                                                                                                     

 

 

1.     Şu andaki sorunlar ve Günlük Yaşantı:

A: Şu anda tedaviye gelmenize yol açan ana sorunlar (sorun olan duygular, davranışlar, düşünceler, olaylar) nelerdir:

 

 

 

 

 

Bu sorunu nasıl yaşadığınıza ilişkin üç örnek durumu aşağıdaki biçimde yazınız? ( Nerede-Ne zaman- Ne oldu? Ne hissettiniz?- Ne düşündünüz? Bunun Sonucu/Zararı ne olur? Ne yaptınız?)

1.

 

 

2.

 

 

3.

 

 

Tedaviden beklentileriniz neler? Nelerin değişmesini ya da ortadan kalkmasını istiyorsunuz?

 

 

 

 

B.Sorunlarınızın şu anki şiddetini aşağıdaki çizgi üzerinde işaretleyin.

 

0             1              2

3

4              5

6

7

8

9

10

Çok Hafif derecede Rahatsız ediyor

 

Orta derecede Rahatsız ediyor

Şiddetli

 

Çok

Şiddetli

olabilecek

en kötü durum

C. Sorunlarınız ne zaman ve nasıl başladı ?; başladıktan sonra nasıl bir seyir izledi?

 

 

 

D.O sırada hayatınızda ne gibi olaylar oluyordu ?

 

 

 

  1. Sorunu neler ağırlaştırıyor gibi görünüyor?

 

 

 

  1. Sorunuzu azaltmada nelerin yardımı oluyor?

 

 

 

  1. Sorunun çözümü için şimdiye dek neler yaptınız, eğer tedaviye başvurduysanız nereye gittiniz ve ne gibi tedaviler uygulandı?

 

 

  1. Size göre yaşadığınız sorunların nedeni nedir? Bunlara ne yol açmaktadır?

 

 

I. Gündelik  yaşantınız  şu an yaşadığınız güçlükler başladıktan sonra değişti mi? Evet                 Hayır Eğer cevabınız evetse ne şekilde?

 

 

 

 II. Şu anki sosyal hayat

 

 

      1. Şu andaki sorunlarınız yüzünden arkadaşlarınız, tanıdıklar, komşular, iş arkadaşlarınızla olan ilişkilerinizde değişiklik oldu mu? Evet                                      Hayır     
        1. Eğer cevabınız evetse ne şekilde değiştiğini kısaca anlatın

 

 

 

      1. Bu günlerde arkadaşlık kurmak sizin için ne kadar güç? Aşağıdaki çizelgede işaretleyin.

 

 

1

2

3             4

5

6              7

8             9

10

 

Çok güç

 

Biraz güç

 

Orta güçlükte

Biraz daha kolay

 

Çok kolay

      1. Bu günlerde arkadaşlıklarınızı sürdürmek sizin için ne kadar güç? Aşağıdaki çizelgede işaretleyin

 

 

1

2

3             4

5

6              7

8             9

10

 

Çok güç

 

Biraz güç

 

Orta güçlükte

Biraz daha kolay

 

Çok kolay

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      1. Sosyal ortamlarda kendinizi ne kadar rahat ve sakin hissediyorsunuz, dereceleyin.

 

1

2

3              4

5             6

7             8

9

10

Çok gergin ve rahatsız

 

Biraz gergin ve rahatsız

Etkilemiyor

Biraz sakinleGme ve rahatlama

 

Çok sakin ve rahat

 

 

  1.  Yakın İlişkiler

 

    1. Bir duygusal ilişkide karşıdakine güvenme, açık olma ve yakınlık fikri size ne kadar uygun geliyor, işaretleyin.

 

1

2

3              4

5              6

7             8              9

10

Yakınlıktan son

 

Yakınlık

Ortada;

Yakınken

Yakın ilişkide son derece

derece rahatsız;

 

orta derecede

Kendini oldukça

orta derecede

rahat, bağlanmaya

aşırı ihtiyatlı

 

rahatsız ediyor,

koruyor ama

rahat, bağlanmaya

son derece istekli

 

 

kendini epeyce

zaman zaman

oldukça

 

 

 

koruyor

bağlanmayı

istekli

 

 

 

 

istediği oluyor

 

 

 

 

 

 

    1. EVLİ DEĞİLSE YA DA BİRİYLE YAŞAMIYORSA:
    2. Çıktığınız herhangi biri var mı? Evet     Hayır    
      1. Eğer evetse bu arkadaşlık ilişki (leri) nizde herhangi bir güçlük yaşıyor musunuz?
        1. Eğer cevabınız evetse lütfen bu sorunları anlatın?

 

 

 

 

 

        1. Eğer şu anda biriyle çıkıyorsanız, bu durumdan ne kadar hoşnutsunuz?

 

Tamamıyla hoşnut değilim                Çoğunlukla hoşnut değilim               

Biraz hoşnut değilim____         Ortada              Karışık duygular                

Biraz hoşnutum          Çoğunlukla hoşnutum____      Tamamıyla memnunum     

 

 

  1. Kendini ve Diğer İnsanları Değerlendirme
    1. Kendinizi nasıl görüyorsunuz? 1-2 cümleyle kendinizi anlatır mısınız?

 

 

 

    1. Diğer insanları nasıl görüyorsunuz? Kısaca anlatır mısınız?