Döküman No
PDRMR.FR.0003
Yayın Tarihi
13.09.2019
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

Yapılandırılmış Onam Formu

 

            Psikolojik danışma yardımı aldığınız sürece belirli haklarınız ve sorumluluklarınız vardır. Bu form, size sunacağım psikolojik danışma yardımı, haklarınız ve sorumluluklarınız hakkında sizi bilgilendirmek üzere hazırlanmıştır. Bu formu imzaladığınızda, aynı zamanda formda yer alan konularda aramızda bir anlaşma niteliği taşıyacaktır. Lütfen dikkatlice okuyunuz.

  1. Süreç

            Yardım süreci, haftada bir kez 30-40 dakika olmak üzere en az 5 oturum sürecektir. Bu oturumlar boyunca ilk önce sorununuz tanımlamaya çalışacağız, sorununuzun çözümüne yardımcı olabilecek unsurları keşfettikten sonra birlikte bir çözüm için ilerleyeceğiz.

  1. Gizlilik ve Sınırları

            Sizinle ilgili tuttuğum kayıtlarla beraber, psikolojik danışma süresince, söylediğiniz herşey tamamen gizli tutulacaktır. Oturumlarda söylediklerinizi 3. kişilerle kesinlikle paylaşmayacağım.

            Bununla birlikte, psikolojik danışma süreci kapsamında belirli “istisnai durumlar” için gizliliğin sınırları bulunmaktadır. Bu durumlarda gizliliği bozarak belirli adımları atmam zorunludur:

  • Sizin, “kendinize veya başka kişilere ciddi bir zarar verme ( örneğin kendinizin veya başkasının canına kastetme) niyetiniz/planınız olduğu yönünde,
  • Yakınınızın sizden tehlikeli ve bulaşıcı bir hastalığı habersizce kapma ihtimalinin yüksek olduğu yönünde sözlü veya yazılı açıklamada bulunmanız ya da bu yönde ciddi bir izlenim vermeniz durumunda, sizi ve diğerlerini korumak amacıyla konuyla ilgili kişilere durumu bildirmem hem genel psikolojik danışma etik ilke ve uygulama standartları hem de ülkemizdeki kanunlar (Türk Ceza Kanunu) açısından zorunluluktur.
  • Benzer bir durumda ceza ve hukuk davalarında ortaya çıkabilir; tanıklık celbi gelmesi halinde kanunen (Ceza Muhakemesi Kanunu) tanıklık yapmak zorunda kalabilirim.
  • Ayrıca, sizin yararınız için psikolojik durumunuza veya psikolojik danışma sürecine ilişkin bazı bilgileri aileniz ya da sizinle ilgili kişilerle sizin izniniz doğrultusunda paylaşmayı gerekli görebilirim.
  • Sonuçta hangi nedenle olursa olsun, sizinle ilgili bir bilginin başkasına açıklamam gerektiğinde, bu durumu önce sizinle görüşmem gerekir. Hangi bilginin, kime/kimlere, ne zaman ve nasıl açıklanacağını ortaklaşa belirler ve açıklama yapabilmek için sizin sözlü veya yazılı izninizi almam gerekir.
  1. Olası Riskler

            Bu yardım süresince duyguları keşfetmek ve bir sorun üzerinde çalışmak zaman zaman sizi sıkıntı, acı veya üzüntü yaşamanıza neden olabilir. Bu olağan bir durumdur. Sürecin sonunda beklenen, sorununuzun çözümünde ve/veya yaşam kalitenizde bir iyileşme gerçekleşmesidir.

  1. Danışan Olarak Hak ve Sorumluluklarınız

            Psikolojik danışma yardımı aldığınız sürece, size sunacağım yardımın yararlı olması için, oturumlara belirlenen gün ve saatte devam etme sorumluluğunuz bulunmaktadır. Bu nedenle randevu gün ve saatini birlikte en uygun şekilde ayarlamamız önemlidir. Ancak, oturumlara gelmemeniz için önemli bir nedeniniz olduğunda önceden bilgilendirmeniz gerekmektedir.

            Psikolojik danışma süresince, istediğiniz zaman yardım almaktan vazgeçme hakkınız vardır. Yardımı kendi isteğinizle sonlandırmak size hiçbir yükümlülük getirmemektedir.

            Aldığını bu psikolojik danışma yardımıyla ilgili herhangi bir memnuniyetsizliğinizi istediğiniz zaman dile getirebilirsiniz. Size daha iyi yardımcı olmak ve kendimi yeniden değerlendirmek için sizi içtenlikle dinleyeceğim.

 

            Bu formda yazılı maddeleri okudum. Danışan olarak haklarım, sorumluklarım ve psikolojik danışmanın sorumlulukları konusunda bilgilendim. Psikolojik danışma yardımını almayı ve bu formun içerdiği koşulları kabul ediyorum.

 

 

Danışan                                                                                                   Danışman                              İsim Soyisim:                                                                                          İsim, Soyisim:

İmza:                                                                                                       Tarih:

                                                                     İmza: