A.  Bu bölüm yazar/yazarlar tarafından doldurulacaktır.

Yayının başlığı:              

Hangi amaçla kullanılacağı

 Ders kitabı

Yardımcı ders kitabı

Çeviri Ders Kitabı

Diğer (Açıklayınız)            ...........................

Hangi düzeydeki öğrenciler için yazıldığı

 Ön    lisans

 Lisans

    Lisansüstü

Diğer (Açıklayınız)          .............................

Kullanılacağı ders(ler)in kodu ve adı:

Önerilen baskı adedi

  500

 1000

 2000

Diğer (Belirtiniz)              ...............................

Yazarın herhangi bir yayıncı ile önceden yapılmış sözleşmesi var mı?

 Var   (Açıklayınız)       ...........................................

 Yok

Basılması istenen yayın için Telif Hakkı isteniyor mu?

  Evet

  Hayır

Basılması istenen eser çeviri ise telif hakkının üniversite tarafından ödenmesi isteniyor mu?

  Evet

  Hayır

Yazar:      

Unvanı,  Adı ve Soyadı:           

Üniversite / Fakülte / Enstitü / Yüksekokul:          

Tarih:         

İmza:

Yazar:

Unvanı,  Adı ve Soyadı:

Üniversite / Fakülte / Enstitü / Yüksekokul:

Tarih:

İmza:

Yazar:

Unvanı ve Adı-Soyadı:

Üniversite / Fakülte / Enstitü / Yüksekokul:

Tarih:

İmza:

B. Bu bölüm Dekan / Müdür Tarafından Doldurulacaktır

Yayının kullanılacağı ders(ler)deki öğrenci sayısı:          

Yayının kullanılacağı ders(ler)in niteliği

 Zorunlu

  Seçmeli

Diğer  …………..

Önerilen baskı adedi

  500

 1000

 2000

Diğer          ………….

Daha önce bu ders(ler)de kullanılan kitapların isim ve yazarları:             

Baskı Adedi

  500

 1000

 2000

 Diğer              …………………

Onaylayan Birim:           

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . Dekanı / Müdürü

Adı- Soyadı:           

Tarih: . . . . . . . .

İmza : . . . . . . . . . .