ARIZAYI BİLDİRENİN

ARIZAYI BİLDİRENİN

Birimi                            :           

Adı/Soyadı                   :         

Görevi                           :         

Tarih/Saat                    :        

İmza                               : 

Arızanın Konusu:       

ARIZA-CİHAZ BİLGİLERİ

PARÇA/MALZEME GEREKSİNİMİNE İHTİYAÇ VAR MI?

Adı                                   :       

Markası                          :       

Modeli                          :       

Seri No                           :       

Var                Yok

ARIZAYA MÜDAHALENİN ÖZETİ

KULLANILAN MALZEMELER

1.       

2.       

3.       

4.       

5.       

6.       

7.       

8.       

Sonuç:   Arıza Giderildi      Arıza Giderilmedi

Arızayı Gideren Personelin

Adı/Soyadı                   :       

Görevi                           :       

Tarih/Saat                    :       

İmza                             :       

Yapı İşleri ve Teknik Daire Başkanlığı

                              Kontrol Yetkilisi