631 Sayılı KHK'nın 12'nci Maddesi Kapsamında Elde Edilen Gelirlerin (Ücret, Huzur Hakkı, vs.) Beyan Formu

Adı Soyadı

T.C. Kimlik Numarası

Ünvanı

IBAN

Kadrosunun Olduğu Birim

(Yürütülen görevler nedeniyle huzur hakkı, ücret, ikramiye gibi her ne ad altında olursa olsun bir ayda yapılabilecek ödemelerin toplam net tutarı, (108.000) gösterge rakamının memur aylık katsayısı ile çarpımı sonucu bulunacak tutarı geçemez.)

(Özel veya kamu ayrımı gözetilmeksizin her statüdeki kurum ve kuruluşun yönetim kurulu, denetim kurulu, tasfiye kurulu, danışma kurulu üyeliğinde ve komisyon, heyet, komite ile benzeri organlarda yaptıkları görevler karşılığında, kurum içi ve kurum dışı ayrımı yapılmaksızın, bu görevlerinden sadece biri için ücret ödenebilecektir.)

Aynı Ay İçerisinde Yürütülen Görevler

Görevlendirilme Tarihi

Kurum veya Kuruluş Adı

Görev Türü

Ödemenin Mahiyeti

Yönetim Kurulu

Denetleme Kurulu

Tasfiye Kurulu

Danışma Kurulu

Komisyon, Heyet, Komite ve Benzeri Organlar

Diğer

Ücret

Huzur Hakkı

İkramiye

Diğer

1. Görev

2. Görev

3. Görev

4. Görev

4.7.2001 tarihli ve 631 sayılı Memurlar ve Diğer Kamu Görevlilerinin Mali ve Sosyal Haklarında Düzenlemeler ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin 12'nci maddesi kapsamında görev aldığım kurum/kuruluşları ve yürüttüğüm görevleri göreve başladığım tarihten itibaren en geç 15 gün içerisinde bildirdiğimi beyan ederim.

Adı Soyadı
Kaşe/İmza
../../2025