Üniversitenize  Profesör/Doçent/Dr. Öğr. Üye./Araştırma Görevlisi  olarak  atanmak  üzere başvuran..............................................................................................................................................'ın  bilimsel çalışmalarını değerlendirmek üzere Atama Jürisi olarak görevlendirilmiş bulunmaktayım. 20.. Yılında ücret aldığım Sınav ve Atama Jüri Üyeliği görevlerimin sayısının 6 (altı) yı aşmadığını, aşağıda verdiğim bilgilerin doğruluğunu beyan ederim.

JÜYE ÜYESİNE AİT BİLGİLER

ADI SOYADI

T.C. KİMLİK NUMARASI

UNVANI

ÇALIŞTIĞI KURUM

BİRİMİ

BÖLÜMÜ / ANABİLİM DALI

CEP TELEFONU

E-MAIL ADRESİ

BANKA ADI VE ŞUBESİ

IBAN NUMARASI

TR         

GÖREVLENDİRMELERE İLİŞKİN DETAYLAR

S. NO

TARİH

GÖREVLENDİREN KURUM

GÖREVLENDİRMENİN TÜRÜ*

1         

2         

3         

4         

5         

6