Ad Soyad, Ünvan:    

Tarih:    

Tel:    

e-posta:    

İmza:    

Adres:    

RTE Üniversitesi

(Fakülte, Bölüm):    

 Diğer Üni.

(Fakülte, Bölüm):    

 Kamu Kurumu:

 Özel Kuruluş:

Analiz hangi amaç için yapılacaktır?

Yüksek Lisans  Doktora  Proje  Diğer (Belirtiniz :……………………………………………………..)

Yüksek Lisans ve Doktora tezleri kapsamında yapılacak analiz/deneylerde analiz istek formu tez yürütücüsü tarafından yazılmalıdır.

FATURA BİLGİLERİ (Varsa Proje Bilgileri)

İlgili Proje ve No:    

Vergi Dairesi:    

Fatura Adresi:    

Vergi No:    

NUMUNE ve ANALİZ BİLGİLERİ

Analiz Sonucu Gönderim Şekli:

   Posta/Kargo    E-posta    Elden                                          Örnek geri isteniyor mu?       Evet       Hayır

(Posta/Kargo ile dataları içeren CD gönderilecektir.)                                        Geri Alma şekli:              Elden     Kargo

Açıklamalar      

(Ölçüm metodu ile ilgili herhangi bir bilgi verilmemişse standart analiz metodu kullanılacaktır.)

(Hidrürlü sistemle çalışılacak elementlerin her biri için ayrı numune getirilmeli ve ayrı analiz formu doldurulmalıdır.)

RTEÜ-MERLAB TARAFINDAN DOLDURULACAK

Analizi Yapan:    

Onay

Örnek Geliş Tarihi:    

Analiz Tarihi:    

Analiz Tutarı:    

Dekont Tarih/no: