Ad Soyad, Ünvan:    

Tarih:    

Tel:    

e-posta:    

İmza:    

Adres:    

RTE Üniversitesi

(Fakülte, Bölüm):    

 Diğer Üni.

(Fakülte, Bölüm):    

 Kamu Kurumu:

 Özel Kuruluş:

Analiz hangi amaç için yapılacaktır?

Yüksek Lisans  Doktora  Proje  Diğer (Belirtiniz :……………………………………………………..)

Yüksek Lisans ve Doktora tezleri kapsamında yapılacak analiz/deneylerde analiz istek formu tez yürütücüsü tarafından yazılmalıdır.

FATURA BİLGİLERİ (Varsa Proje Bilgileri)

İlgili Proje ve No:    

Vergi Dairesi:    

Fatura Adresi:    

Vergi No:    

NUMUNE ve ANALİZ BİLGİLERİ

Örneğin Kaynağı:  Balık,   Bitki ,  Toprak,  Diğer bir kaynak ise açıklayınız;

İşlemi Gerçekleştirecek :  Başvuruyu yapan,   Laboratuvar personeli,

Analiz metodu:

Laboratuvarımızda cihazla birlikte gelen yakma metotları dokümanları (çevresel, teknolojik örnekler gibi) mevcuttur. Mikrodalga yakma talep eden araştırmacının örneğine ilişkin yakma metodu bu dokümanlar içinde bulunuyorsa araştırmacı bu metotları kullanabilir. Yakma yapılması istenilen örneğe ait yakma metotları dokümanlarda bulunmuyorsa araştırmacı aşağıdaki parametreleri doldurmalıdır.

(Rampa: İstenilen yakma sıcaklığına dakikada kaçar derece adımlarla geleceğimizi ifade eder)

Kullanılacak olan asitler ve miktarları (HNO3, H2O2, vs) :                           

Analiz Sonucu Gönderim Şekli:

 Posta/Kargo    E-posta    Elden                                          Örnek geri isteniyor mu?       Evet     Hayır

(Posta/Kargo ile dataları içeren CD gönderilecektir.)                                        Geri Alma şekli:              Elden     Kargo

Açıklamalar    

RTEÜ-MERLAB TARAFINDAN DOLDURULACAK

Analizi Yapan:    

Onay

Örnek Geliş Tarihi:    

Analiz Tarihi:    

Analiz Tutarı:    

Dekont Tarih/No: