Ad Soyad, Ünvan:    

Tarih:   

Tel:   

e-posta:   

İmza:   

Adres:   

RTE Üniversitesi

(Fakülte, Bölüm):   

 Diğer Üni.

(Fakülte, Bölüm):   

 Kamu Kurumu:   

 Özel Kuruluş:   

Analiz hangi amaç için yapılacaktır?

Yüksek Lisans  Doktora  Proje  Diğer (Belirtiniz :……………………………………………………..)

Yüksek Lisans ve Doktora tezleri kapsamında yapılacak analiz/deneylerde analiz istek formu tez yürütücüsü tarafından yazılmalıdır.

FATURA BİLGİLERİ (Varsa Proje Bilgileri)

İlgili Proje ve No:   

Vergi Dairesi:   

Fatura Adresi:   

Vergi No:   

NUMUNE ve ANALİZ BİLGİLERİ

    Analizlerim için standart ölçüm parametreleri kullanılsın. 

Analiz Sonucu Gönderim Şekli:

   Posta/Kargo    E-posta    Elden                                          Örnek geri isteniyor mu?       Evet       Hayır

(Posta/Kargo ile dataları içeren CD gönderilecektir.)                                        Geri Alma şekli:              Elden     Kargo

Açıklamalar 

RTEÜ-MERLAB TARAFINDAN DOLDURULACAK

Analizi Yapan: 

Onay

Örnek Geliş Tarihi: 

Analiz Tarihi: 

Analiz Tutarı: 

Dekont Tarih/no: