Ad Soyad, Ünvan:     

Tarih:     

Tel:     

e-posta:     

İmza:     

Adres:     

RTE Üniversitesi

(Fakülte, Bölüm):     

 Diğer Üni.

(Fakülte, Bölüm):     

 Kamu Kurumu:

 Özel Kuruluş:

Analiz hangi amaç için yapılacaktır?

Yüksek Lisans  Doktora  Proje  Diğer (Belirtiniz :……………………………………………………..)

Yüksek Lisans ve Doktora tezleri kapsamında yapılacak analiz/deneylerde analiz istek formu tez yürütücüsü tarafından yazılmalıdır.

FATURA BİLGİLERİ (Varsa Proje Bilgileri)

İlgili Proje ve No:     

Vergi Dairesi:     

Fatura Adresi:     

Vergi No:     

NUMUNE ve ANALİZ BİLGİLERİ

İşlemi Gerçekleştirecek :  Başvuruyu yapan,   Laboratuvar personeli,

Analizi yapan kişi sistemde veya laboratuvarda kullanımdan kaynaklı oluşabilecek her türlü sorumluluğu kabul etmiş sayılır.

Analiz Sonucu Gönderim Şekli:

  Posta/Kargo    E-posta    Elden                                          Örnek geri isteniyor mu?       Evet       Hayır

(Posta/Kargo ile dataları içeren CD gönderilecektir.)                                        Geri Alma şekli:              Elden     Kargo

Açıklamalar      

RTEÜ-MERLAB TARAFINDAN DOLDURULACAK

Analizi Yapan:     

Onay

Örnek Geliş Tarihi:     

Analiz Tarihi:     

Analiz Tutarı:     

Dekont Tarih/No: