Ad Soyad, Ünvan:    

Tarih:    

Tel:    

e-posta:    

İmza:    

Adres:    

  RTE Üniversitesi

(Fakülte, Bölüm):    

 Diğer Üni.

(Fakülte, Bölüm):    

 Kamu Kurumu:

 Özel Kuruluş:

Analiz hangi amaç için yapılacaktır?

Yüksek Lisans  Doktora  Proje  Diğer (Belirtiniz :……………………………………………………..)

Yüksek Lisans ve Doktora tezleri kapsamında yapılacak analiz/deneylerde analiz istek formu tez yürütücüsü tarafından yazılmalıdır.

FATURA BİLGİLERİ (Varsa Proje Bilgileri)

İlgili Proje ve No:    

Vergi Dairesi:    

Fatura Adresi:    

Vergi No:    

NUMUNE ve ANALİZ BİLGİLERİ

İşlemi Gerçekleştirecek :  Başvuruyu yapan,   Laboratuvar personeli,

Analizi yapan kişi sistemde veya laboratuvarda kullanımdan kaynaklı oluşabilecek her türlü sorumluluğu kabul etmiş sayılır.

Analiz Sonucu Gönderim Şekli:

   Posta/Kargo    E-posta    Elden                                          Örnek geri isteniyor mu?       Evet       Hayır

(Posta/Kargo ile dataları içeren CD gönderilecektir.)                                        Geri Alma şekli:              Elden     Kargo

Açıklamalar

RTEÜ-MERLAB TARAFINDAN DOLDURULACAK

Analizi Yapan:    

Onay

Örnek Geliş Tarihi:    

Analiz Tarihi:    

Analiz Tutarı:    

Dekont Tarih/No: