Ad Soyad, Ünvan:     

Tarih:     

Tel:     

e-posta:     

İmza:     

Adres:     

RTE Üniversitesi

(Fakülte, Bölüm):

 Diğer Üni.

(Fakülte, Bölüm):

 Kamu Kurumu:

 Özel Kuruluş:

Analiz hangi amaç için yapılacaktır?

Yüksek Lisans  Doktora  Proje  Diğer (Belirtiniz :……………………………………………………..)

Yüksek Lisans ve Doktora tezleri kapsamında yapılacak analiz/deneylerde analiz istek formu tez yürütücüsü tarafından yazılmalıdır.

FATURA BİLGİLERİ (Varsa Proje Bilgileri)

İlgili Proje ve No:     

Vergi Dairesi:     

Fatura Adresi:     

Vergi No:     

NUMUNE ve ANALİZ BİLGİLERİ

Numune Sayısı:     

Numune Cinsi:     

Her bir Numune için Tekrar Sayısı:     

Ölçümü Yapılacak Elementler:     

Herbir element için kullanılacak dalgaboyu:     

Ölçüm parametreleri:     

Analiz Sonucu Gönderim Şekli:

   Posta/Kargo    E-posta    Elden

(Posta/Kargo ile dataları içeren CD gönderilecektir.)

Örnek geri isteniyor mu?       Evet       Hayır

Geri Alma şekli:                     Elden     Kargo  

Açıklamalar     

RTEÜ-MERLAB TARAFINDAN DOLDURULACAK

Analizi Yapan:     

Onay

Örnek Geliş Tarihi:     

Analiz Tarihi:     

Analiz Tutarı:     

Dekont Tarih/no: