Ad Soyad, Ünvan:   

Tarih:   

Tel:   

e-posta:   

İmza:   

Adres:   

RTE Üniversitesi

(Fakülte, Bölüm):   

 Diğer Üni.

(Fakülte, Bölüm):   

 Kamu Kurumu:

 Özel Kuruluş:

Analiz hangi amaç için yapılacaktır?

Yüksek Lisans  Doktora  Proje  Diğer (Belirtiniz :……………………………………………………..)

Yüksek Lisans ve Doktora tezleri kapsamında yapılacak analiz/deneylerde analiz istek formu tez yürütücüsü tarafından yazılmalıdır.

FATURA BİLGİLERİ (Varsa Proje Bilgileri)

İlgili Proje ve No:   

Vergi Dairesi:   

Fatura Adresi:   

Vergi No:   

NUMUNE ve ANALİZ BİLGİLERİ

Numune sayısı:   

Numune Muhtevası:   

Kolon Tipi:   

Kolon Sıcaklığı:   

Enjekisyon Sıcaklığı:   

Akış Hızı:   

Enjeksiyon Modu:   

Split (Split Ratio:…….)

Splitless

Direct

Analiz Sonucu Gönderim Şekli:

   Posta/Kargo    E-posta    Elden                                          Örnek geri isteniyor mu?       Evet       Hayır

(Posta/Kargo ile dataları içeren CD gönderilecektir.)                                        Geri Alma şekli:              Elden     Kargo

Açıklamalar      

RTEÜ-MERLAB TARAFINDAN DOLDURULACAK

Analizi Yapan:   

Onay

Örnek Geliş Tarihi:   

Analiz Tarihi:   

Analiz Tutarı:   

Dekont Tarih/no: