.......... yerleştirme sonuçlarına göre Üniversitenizde aşağıda bilgileri verilen kadroya yerleşmiş bulunmaktayım. Atamamın yapılabilmesi için istenen gerekli başvuru evrakları ektedir. 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu'nun 48. maddesinde aranan genel şartları taşıdığımı ayrıca aşağıda vermiş olduğum bilgilerin doğruluğunu ve gerçeğe aykırı beyanda bulunduğum takdirde atamamın yapılmayacağını, atamam yapılmış ve göreve başlatılmış olsam dahi atamanın iptal edileceğini ve Türk Ceza Kanunu'nun ilgili hükümlerinin uygulanacağını kabul ediyorum. Gereğini arz ederim.

* Yapmış olduğum bu başvuru sırasında 6698 sayılı Kişisel Verileri Koruma Kanunu kapsamında kişisel verilerimin kaydedilmesini, işlenmesini ve paylaşılmasını kabul ediyorum.

İMZA

ADI-SOYADI

..../.../20...

Adres(Tebligat):                       

Telefon:                       

E-Posta:                       

Ekler:

(İstenen belgelerden eklediklerinizi yazınız.)

BAŞVURULAN KADRONUN BİLGİLERİ

Fakülte

Bölüm

Ana Bilim Dalı

Ünvanı

TUS/DUS/YDUS Dönemi

KİMLİK BİLGİLERİ

T.C. Kimlik Numarası

Adı Soyadı

ASKERLİK DURUM BİLGİSİ

ADLİ SİCİL BİLGİSİ

Başlama Tarihi

Bitiş Tarihi

Hakkımda verilmiş ve kesinleşmiş mahkûmiyet kararı

Kısa Dönem      

Var(Belirtiniz)     

Uzun Dönem    

Yok                          

Yedek Subay     

SAĞLIK BİLGİSİ

Bedelli               

657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 48/A-7 maddesine göre görevimi devamlı yapmama

engel olabilecek sağlık sorunum

Muaf                   

Tecilli                 

Var(Belirtiniz)     

Askerde             

Yok                          

MECBURİ HİZMET BİLGİSİ

Yok

Var(Belirtiniz)

 2547 sayılı Kanun'un 35. maddesi uyarınca

Yükümlü olduğu kurum bilgileri:                       

 1416 sayılı Kanun uyarınca

 Diğer(Belirtiniz)

HİZMET BİLGİSİ

Yok                                                 

SGK 4/a (Özel)                             

SGK 4/b (Bağkur)                     

SGK 4/c (Kamu)                     

HALEN ÇALIŞTIĞI KURUM