Döküman No
PDB.FR.0011
Yayın Tarihi
23.07.2019
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

KİMLİK BİLGİLERİ

 

 1.

T.C. KİMLİK NUMARASI:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 2.

ADI: …..…………………….…………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 3.

SOYADI: …..………...………….…………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 4.

BABA ADI: …..…………………….…………………

 

 

 

    

             F O T O Ğ R A F

 

 5.

ANNE ADI: …..……….………….…………………

 

 

 

 

 6.

DOĞUM TARİHİ: ….../..…./..…..….  (GG/AA/YYYY)

 

 

 

 7.

DOĞUM YERİ: ……………………………………

 

8.

CİNSİYETİ:

E

 

K

 

 

 8.

NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU İL/İLÇE : …………………………………………………………..…

 

                                           

 

 

ÖĞRENİM BİLGİLERİ

 

9. EN SON BİTİRDİĞİ OKUL: ………………………………………………………………………..........

 

10. MEZUNİYET TARİHİ:   ….../..…./..…..…. (GG/AA/YYYY)

İLETİŞİM BİLGİLERİ

 

 

11.

 

MERNİSTE KAYITLI İKAMETGAH ADRESİ: (E-DEVLETTEN KONTROL EDİLEBİLİR.)  …………….………………..……..……

 

..…………….…………………………………………………………….………………………………………….……………………………

 

12.

SEMT/İLÇE:………………………….……     13.  İLİ:………..………………………  

 

 

 

 

 

 

 

14.     SABİT TEL. NO: …...……..………………  15.   GSM NO:………………….……………….

 

 

 

 

 

 

 

 

16.

E-POSTA ADRESİ:…………………………………………………………………………

 

                       

 

 

YERLEŞTİRME BİLGİLERİ

17. YERLEŞTİĞİ KADRONUN STATÜSÜ:

 

         KPSS

 

         EKPSS

 

         2828 SK. SOSYAL HİZMETLER KANUNU

 

         3713 SK. TERÖRLE MÜCADELE KANUNU

 

         DİĞER (Açıklayınız)

 

 

 

YERLEŞTİĞİ KADRO UNVANI:

 

 

 

 

YERLEŞTİĞİ KADRO DERECESİ:

 

SAĞLIK

DURUMU

 

  18. GÖREVİNİ DEVAMLI YAPMASINA ENGEL OLABİLECEK BİR HASTALIĞININ BULUNUP BULUNMADIĞI:

(657 SK.’nun 53 üncü maddesi saklı kalmak üzere)  

 

 

              VAR                                YOK

 

 

 

HASTALIĞI BULUNUYORSA TAM TEŞEKKÜLLÜ HASTANEDEN ALINMIŞ SAĞLIK KURULU RAPORUNUN OLUP OLMADIĞI

 

                          VAR                                    YOK

DİĞER BİLGİLER

 

  19. ASKERLİĞİN YAPILIP YAPILMADIĞI:

 

 

 

           YAPILDI                       YAPILMADI

 

YAPILDIYSA ŞEKLİ VE TARİHİ:

 

 

…………………………………

 

 

YAPILMADIYSA SEBEBİ:

 

 

…………………………………...…………

 

   20. ADLİ SİCİL KAYDININ OLUP OLMADIĞI:

 

            VAR                                   YOK

 

 

 

 

…………………………………..……

 

VARSA MAHKUMİYETE KONU SUÇ:

 

 

………..…………………………

 

MAHKUMİYET SONUCUNDA VERİLEN CEZA:

 

………………………………………………

 

….

 

HİZMET BİLGİLERİ

21.            SSK                                                                                EMEKLİ SANDIĞI

 

                 BAĞKUR                                                                      HALEN ÇALIŞIYOR (Kurumu Belirtiniz)

    

     NOT: Hizmete ilişkin belgenizi bu forma ekleyiniz.   

                                                  RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜNE

 

             Yukarıda bilgileri verilen ve yerleştirilmiş olduğum kadroya atanmak istiyorum. İlanda belirtilen şartları taşıdığımı ve istenen belgelerin ekte olduğunu beyan eder, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu'nun 48. maddesinde aranan genel şartları taşıdığımı, yukarıda vermiş olduğum bilgilerin doğruluğunu ve gerçeğe aykırı beyanda bulunduğum takdirde atamamın yapılmayacağını, atamam yapılmış ve göreve başlatılmış olsam dahi atamanın iptal edileceğini ve Türk Ceza Kanunu'nun ilgili hükümlerinin uygulanacağını kabul ediyorum.

             Gereğini saygılarımla arz ederim. …./…../20…

 

                                                                                                                                              Adı ve Soyadı                

                                                                                                                                                    İMZA

         

 

AÇIKLAMALAR: Bu form aday tarafından eksiksiz ve doğru olarak doldurulacaktır. Adaylar ilânda belirtilen belge suretlerini bu forma ekli olarak başvuru görevlisine vereceklerdir.