Döküman No
PDB.FR.0015
Yayın Tarihi
24.07.2019
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.
        Aşağıda bilgileri verilen öğretim elemanı kadrosuna başvurmak istiyorum. İlanda belirtilen şartları  ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu'nun 48. maddesinde aranan genel şartları taşıdığımı ayrıca aşağıda vermiş olduğum bilgilerin doğruluğunu ve gerçeğe aykırı beyanda bulunduğum takdirde atamamın yapılmayacağını, atamam yapılmış ve göreve başlatılmış olsam dahi atamanın iptal edileceğini ve Türk Ceza Kanunu'nun ilgili hükümlerinin uygulanacağını kabul ediyorum. Gereğini arz ederim.
                                                                                                                                                                                                                                             İMZA
                                                                                                                                                                                                                                       ADI-SOYADI
                                                                                                                                                                                                                                        …/…/20..
Adres(Tebligat):
Telefon:
E-Posta:
                     
Ekler:                    
(İstenen belgelerden eklediklerinizi yazınız.)
                     

                                                                                                            BAŞVURULAN KADRONUN BİLGİLERİ

Fakülte / Yüksekokul

 

Bölüm

 

Anabilim Dalı

 

Unvanı

 

Kadro Derecesi

 

İlan No.

 

 

KİMLİK BİLGİLERİ

Seri

 

No

 

Medeni Hali

 

Dini

 

Kan Grubu

 

T.C. Kimlik Nu.

 

Kayıtlı
Olduğu

İl

 

İlçe

 

Adı Soyadı

 

Mahlle Köy

 

Baba Adı

 

Cilt No

 

Aile Sıra No

 

Sıra No

 

Ana Adı

 

Cüzdanın

Verildiği Yer

 

Veriliş Nedeni

 

Doğum Yeri

 

Kayıt No

 

Veriliş Tarihi

 

Doğum Tarihi

 

Cinsiyeti

Erkek

Kadın

ASKERLİK DURUM BİLGİSİ

ADLİ SİCİL BİLGİSİ

 

Başlama Tarihi

Bitiş Tarihi

Hakkımda verilmiş  ve kesinleşmiş mahkümiyet kararı

Kısa Dönem

 

 

Var(Belirtiniz)

 

Uzun Dönem

 

 

Yok

 

Yedek Subay

 

 

SAĞLIK BİLGİSİ

Bedelli

 

 

657 sayılı Devlet Memurları Kanununun   48/A-7 maddesine göre görevimi devamlı yapmama engel olabilecek  sağlık sorunum

Muaf

 

 

Tecilli

 

 

Var(Belirtiniz)

 

Askerde

 

 

Yok

 

MECBURİ HİZMET BİLGİSİ

Yok

 

Var(Belirtiniz)

        2547 sayılı Kanun'un 35. maddesi uyarınca

Yükümlü olduğu kurum bilgileri:

        1416 sayılı Kanun uyarınca

        Diğer(Belirtiniz)

HİZMET BİLGİSİ

SSK

 

BAĞKUR

 

EMEKLİ SANDIĞI

 

HALEN ÇALIŞTIĞI KURUM

 

NOT:Hizmete ilişkin belgenizi dilekçenize ekleyiniz.