| MAL BİLDİRİMİ | KURUMU | |||||||
| GENEL BEYAN | GÖREVİ | |||||||
| EK BEYAN | SİCİL NO | |||||||
| 3628 Sayılı Kanunun 2 nci ve Mal Bildiriminde Bulunulması Hakkında Yönetmeliğin 8 nci maddesine göre mal bildiriminde bulunacak olanlar kendileri ile eşleri ve velayetleri altındaki çocuklarının taşınır ve taşınmaz malları ile arsa ve yapı kooperatifi gibi kooperatiflerde bulunan hisselerini değerleri ne olursa olsun formun 2 nci ve 3 ncü bölümlerine kaydetmek zorundadırlar. Formun 4 - 8 nci bölümlerine kaydedilmesi gereken her türlü kara, deniz ve hava taşıt araçları, traktör, biçer döver, harman makinası ve diğer ziraat makinaları, inşaat ve iş makinaları, hayvanlar, kolleksiyon ve antika ev eşyaları ile hakları, alacaklar, borçlar ve gelirlerden, kendilerine ödeme yapılanlara aylık net ödemenin, ödeme yapılmayanlara ise GİH sınıfındaki 1. derece şube müdürüne yapılan aylık net ödemenin, beş katından fazla tutardaki kısmı beyan edilir. | ||||||||
| BÖLÜM -1 KİMLİK BİLGİLERİ | ||||||||
| SIRA | DOĞUM | DOĞUM | T.C. KİMLİK NO | |||||
| NO | ADI VE SOYADI | TARİHİ | YERİ | YAKINLIĞI(1) | ||||
| BÖLÜM -2 TAŞINMAZ MAL BİLGİLERİ | ||||||||
| SIRA | TAŞINMAZIN | HİSSE | EDİNME/SATIŞ | MALİKİN T.C. KİMLİK NO | ||||
| NO | DEĞERİ | CİNSİ (2) | ADRESİ (mahal,ada,parsel nosu dahil) | MİKTARI | TARİHİ | |||
| BÖLÜM -3 KOOPERATİF BİLGİLERİ | ||||||||
| SIRA | HİSSE | HİSSE | ÜYELİK/AYRILMA | HİSSEDARIN T.C. KİMLİK NO | ||||
| NO | KOOPERATİFİN ADI VE YERİ | DEĞERİ | ORANI | TARİHİ | ||||
| BÖLÜM -4 | TAŞINIR MAL BİLGİLERİ | |||||||
| A-TAŞIT BİLGİLERİ | ||||||||
| SIRA | PLAKA | TAŞITIN | TAŞITIN | MODEL | EDİNME/SATIŞ | SAHİBİNİN | ||
| NO | NO | CİNSİ (3) | MARKASI | EDİNME DEĞERİ | YILI | TARİHİ | T.C. KİMLİK NO | |
| B-DİĞER TAŞINIR MALLAR | ||||||||
| SIRA | MODEL | EDİNME/SATIŞ | SAHİBİNİN | |||||
| NO | TAŞINIR MALIN CİNSİ(4) | EDİNME DEĞERİ | YILI | TARİHİ | T.C. KİMLİK NO | |||
| BÖLÜM-5 BANKA VE MENKUL DEĞERLERE AİT BİLGİLER | ||||||||
| SIRA | MİKTARI | SAHİBİNİN | ||||||
| NO | PARA VE MENKUL DEGERİN NİTELİĞİ (5) | CİNSİ | T.C. KİMLİK NO | |||||
| BÖLÜM -6 | ALTIN VE MÜCEVHERAT BİLGİLERİ | |||||||
| SIRA | DEĞERİ | SAHİBİNİN | ||||||
| NO | CİNSİ | MİKTARI | T.C. KİMLİK NO | |||||
| BÖLÜM -7 | BORÇ-ALACAK BİLGİLERİ | |||||||
| SIRA | BORÇ/ALACAK | |||||||
| NO | BORÇLUNUN ADI VE SOYADI (6) | ALACAKLININ ADI VE SOYADI (6) | TUTARI | |||||
| BÖLÜM -8 | HAKLAR VE BEYANI GEREKLİ GÖRÜLEN DİĞER SERVET UNSURLARI | |||||||
| SIRA | HAK VEYA BEYANI GEREKLİ GÖRÜLEN | EDİNME ŞEKLİ | SAHİBİNİN | |||||
| NO | DİĞER SERVET UNSURLARI (7) | T.C. KİMLİK NO | ||||||
| BÖLÜM -9 EDİNİLEN MALLARIN KAYNAĞINA İLİŞKİN AÇIKLAMALAR (8) | ||||||||
| AÇIKLAMALAR | BİLDİRİM SAHİBİNİN | |||||||
| 1)Yakınlığı sütununa "kendi","eşi" veya "çocuğu" ibaresi yazılacaktır. | ADI : | |||||||
| 2) Bu bölüme "bina","arsa" veya "arazi" yazılacaktır. | ||||||||
| 3) Bu bölüme kara,deniz veya hava ulaşım araçları yazılacaktır, | SOYADI : | |||||||
| 4) Silah, pul, diğer kolleksiyonlar, antikalar, kıymetli tablolar, hayvanlar vs. | ||||||||
| 5) Yurtiçindeki veya yurt dışındaki bankalar ile özel finans kuruluşlarında bulunan para veya menkuldeğerler yazılacaktır. | TARİH : | |||||||
| 6) Tüzel kişilerde unvan yazılacaktır. | İMZA | |||||||
| 7) Menkul mallara ait ihtira beratı,alameti farika ve telif hakkı gibi haklar yazılacaktır. | ||||||||
| 8) Edinilen malların kaynağına ilişkin açıklama yazılacaktır. | ||||||||