T.C.
RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ
Personel Dairesi Başkanlığı
SAYI : |
77848529-912.03- |
|
../../20… |
KONU : |
Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu |
|
|
...................... İL NÜFUS VE VATANDAŞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE
5682 sayılı Pasaport Kanunu gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen görevli, eş ve çocuklarına hizmet damgalı pasaport verilmesini rica ederim.
|
…………………………….. |
|
Rektör a. Rektör Yardımcısı |
|
|
PASAPORT ALACAK KİŞİLERİN BİLGİLERİ |
||
KİŞİ |
T.C. KİMLİK NO |
ADI SOYADI (BÜYÜK HARFLERLE) |
Hak Sahibi (Zorunlu) |
|
|
Eşi |
|
|
Çocuğu (Alacaksa) |
|
|
Çocuğu (Alacaksa) |
|
|
Çocuğu (Alacaksa) |
|
|
Çocuğu (Alacaksa) |
|
|
HAK SAHİBİ PERSONELİN |
||||||||
Görev Unvanı |
|
KURUM SİCİL NO |
|
|||||
GÖREVLENDİRME TARİHİ (Gün/Ay/Yıl) |
GÖREVLENDİRİLEN ÜLKE |
|||||||
Başlangıç-Bitiş |
|
|
||||||
ÇALIŞMA DURUMU (Çalışma durumunuza uygun olan kısma ait alanları doldurunuz) |
KADRO DERECESİ |
|||||||
Rakamla |
Yazıyla |
|||||||
KANUN NO |
|
sayılı Kanuna tabi, kesenekleri T.C. Emekli Sandığına kesilen ve kadrolu olarak görev yapan personeldir. |
|
|
||||
|
sayılı Kanuna tabi, kesenekleri T.C. Emekli Sandığına kesilen ve kadro karşılığı sözleşmeli olarak görev yapan personeldir. |
|
|
|||||
|
sayılı Kanuna tabi, kesenekleri T.C. Emekli Sandığına kesilen ve kadro karşılığı olmaksızın sözleşmeli olarak görev yapan personeldir. |
|
|
|||||
DİĞER |
|
|||||||
Formdaki bilgilerin ve diğer hususların
.../.../20...
İMZASI |
|
Formdaki bilgilerin ve diğer hususların
Personel Daire Başkanı
.../.../20...
İMZASI |
HİZMET DAMGALI PASAPORT TALEP FORMU (ARKA YÜZ)
TAAHHÜT BELGESİ (Hak sahibi personel tarafından, hak sahibinin çocuğu/çocukları pasaport alacaksa doldurulacaktır) |
Hizmet damgalı pasaport talebinde bulunduğum 25 yaşını tamamlamamış çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, iş sahibi olmadığını, evli bulunmadığını ayrıca bu hususların değişmesi halinde ilgili pasaportu/pasaportları iade edeceğimi taahhüt ederim.
.…./..…/…….
İMZA |
Yetkili Amirin İş Telefonu |
: |
0464 2238104 |
Yetkili Amirin Faks Numarası |
: |
0464 2235376 |
Kurumun Adresi |
: |
Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Zihni Derin Yerleşkesi - Fener Mahallesi 53100 Merkez/RİZE |
GEREKLİ OLAN BELGELER |
|
DİĞER HUSUSLAR |
|
Okudum, anladım kabul ediyorum.
.…./..…/…….
İMZA