Döküman No
PDB.FR.0018
Yayın Tarihi
13.09.2019
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

T.C.

RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ

Personel Dairesi Başkanlığı

 

 

SAYI   :

77848529-912.03-

 

../../20…

KONU :

Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu

 

 

                                                                                              

                 ...................... İL NÜFUS VE VATANDAŞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE

 

5682 sayılı Pasaport Kanunu gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen görevli, eş ve çocuklarına hizmet damgalı pasaport verilmesini rica ederim.

 

……………………………..

 

Rektör a.

Rektör Yardımcısı

 

 

 

PASAPORT ALACAK KİŞİLERİN BİLGİLERİ

KİŞİ

T.C. KİMLİK NO

 ADI SOYADI (BÜYÜK HARFLERLE)

Hak Sahibi

(Zorunlu)

 

 

Eşi
(Alacaksa)

 

 

  

Çocuğu

(Alacaksa)

 

 

  

Çocuğu

(Alacaksa)

 

 

  

Çocuğu

(Alacaksa)

 

 

  

Çocuğu

(Alacaksa)

 

 

  

   

HAK SAHİBİ PERSONELİN

Görev Unvanı

 

KURUM SİCİL NO

 

GÖREVLENDİRME TARİHİ (Gün/Ay/Yıl)

GÖREVLENDİRİLEN ÜLKE

Başlangıç-Bitiş

 

 

ÇALIŞMA DURUMU

(Çalışma durumunuza uygun olan kısma ait alanları doldurunuz)

KADRO DERECESİ

Rakamla

Yazıyla

KANUN NO

 

sayılı Kanuna tabi, kesenekleri T.C. Emekli Sandığına kesilen ve kadrolu olarak görev yapan personeldir.

 

 

 

sayılı Kanuna tabi, kesenekleri T.C. Emekli Sandığına kesilen ve kadro karşılığı sözleşmeli olarak görev yapan personeldir.

 

 

 

sayılı Kanuna tabi, kesenekleri T.C. Emekli Sandığına kesilen ve kadro karşılığı olmaksızın sözleşmeli olarak görev yapan personeldir.

 

 

DİĞER


(Bu alan, durumları yukarıdaki seçeneklere uymayanlar tarafından, anlaşılır şekilde küçük harflerle açıklama girilerek doldurulacaktır.)

                 

Formdaki bilgilerin ve diğer hususların
doğruluğunu kabul ediyorum.

 

 

 

.../.../20...

 

 

İMZASI

 

MÜHÜR

 

Formdaki bilgilerin ve diğer hususların
doğruluğunu onaylıyorum.

 

Personel Daire Başkanı

 

.../.../20...

 

 

İMZASI

 

HİZMET DAMGALI PASAPORT TALEP FORMU (ARKA YÜZ)

TAAHHÜT BELGESİ

(Hak sahibi personel tarafından, hak sahibinin çocuğu/çocukları pasaport alacaksa doldurulacaktır)

Hizmet damgalı pasaport talebinde bulunduğum 25 yaşını tamamlamamış çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, iş sahibi olmadığını, evli bulunmadığını ayrıca bu hususların değişmesi halinde ilgili pasaportu/pasaportları iade edeceğimi taahhüt ederim.           

 

                                .…./..…/…….

 

     İMZA

Yetkili Amirin İş Telefonu

:

0464 2238104

Yetkili Amirin Faks Numarası

:

0464 2235376

Kurumun Adresi

:

Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Zihni Derin Yerleşkesi - Fener Mahallesi 53100 Merkez/RİZE

GEREKLİ OLAN BELGELER

  1. Geçerli Nüfus Cüzdanı, T.C. Kimlik Kartı veya Geçici Kimlik Belgesinin aslı.
  2. Pasaport alacak her bir kişi için son halini gösteren son altı (6) ay içerisinde ICAO standartlarında çekilmiş iki (2) adet biyometrik fotoğraf. Fotoğraflar başvuru işleminden sonra başvuru sahibine iade edilecektir.
  3. Mükellef” yazılı birinci nüshalarında “Tahsil Edilmiştir” kaşesi ile ödemenin yapıldığı banka ya da vergi dairesi birim yetkilisinin ıslak imzasının bulunduğu pasaport defter bedelinin yatırıldığına dair ödeme belgesi (dekont ya da makbuz). MERNİS sitemi üzerinden doğrulanan ödemelere ilişkin ödeme belgesi alınmamaktadır.
  4. Mevcut pasaport/pasaportlar. (Başvuruda ibraz edilemeyen kişiye ait mevcut pasaportlar kayıp nedeniyle iptal edilecektir.)
  5. Ergin olmayanlar ya da kısıtlılar için noterce veya pasaport vermeye yetkili makamlarca tanzim edilmiş muvafakatname.
  6. Hizmet damgalı pasaport alacak çocuklara ait öğrenim görülen kurumlardan getirilen ıslak imzalı, e-imzalı veya e-devlet kapısı üzerinden alınan 60 günü geçmemiş öğrenci belgelerinin aslı.
  7. Bedensel zihinsel veya ruhsal engellerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarının düzenlediği sağlık raporu.
  8. Mahkemelerce verilen velayet ya da vasi kararları.

 

DİĞER HUSUSLAR

  • Bu form düzenlendiği tarihten itibaren Altmış (60) gün geçerlidir.
  • Bu formdaki bilgilerin eksik veya hatalı olması durumunda formu düzenleyen kurumun yetkilisi sorumludur.
  • Bu formun çıktısı ön ve arka yüz şeklinde tek yaprakta olmalıdır. İki (2) ayrı yaprak kabul edilmez.
  • Merkez ve taşrada bulunan tüm kurumlar; hizmet damgalı pasaport talep formu ve/veya belgeleri imzalamaya yetkili kılınan kişilerin imza sirkülerini birer yıllık dönemler halinde her yılın 2 Ocak tarihine kadar,  imzalamaya yetkili kılınan kişinin değişmesi halinde ise derhal bulundukları yerin İl Nüfus ve Vatandaşlık Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir.
  • Bu form, talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişilerce (ıslak) imzalanmalı ve mühürlenmelidir.
  • Hak sahibinin kadro derecesinin değişmesi, boşanma gibi hak sahipliğini sona erdiren vb. durumlar pasaportun/pasaportların iptalini gerektirdiğinden başvuru yapılan İl Nüfus ve Vatandaşlık Müdürlüğüne derhal bildirilir.
  • Bu form (eş ve çocuklar dâhil) hükümlü ve tutuklular için düzenlenmez.
  • Bu form Devlet memurluğu ve/veya meslekten çıkartılmış olanlar, çeşitli nedenlerle görevinden uzaklaştırılmış olanlar ile, 5682 sayılı Kanunun 22. maddesi ve 6749 sayılı Kanunun 5. maddesi kapsamına giren kişiler için düzenlenmez.
  • Hizmet damgalı pasaportlar ilgilinin görev süresi dikkate alınarak düzenlenir.
  • Hizmet damgalı pasaportun süresi olsa dahi daha sonra farklı bir göreve gidişte hizmet damgalı pasaport talep formu kurumunca tekrar tanzim edilmeli, pasaport hamili geçerli olan pasaportu, kimliği ve kurumunca tanzim edilen talep formu ile birlikte ilgili İl Nüfus ve Vatandaşlık Müdürlüğüne başvurmalıdır; aksi durumda yurtdışına çıkış yapılmaya çalışılırsa, şahıs ve pasaportu kullandıran kurum sorumlu olacaktır. Görev dönüşünde hizmet damgalı pasaportlar kurumlarınca teslim alınmalıdır.
  • https://randevu.nvi.gov.tr/#/nvi/sss adresinde Hizmet Damgalı Pasaportlar ile ilgili detaylı bilgi yer almaktadır.

 

Okudum, anladım kabul ediyorum.

 

             .…./..…/…….

 

                                                                                                                                             İMZA