Öğrencinin

Adı Soyadı

..................................

T.C. Kimlik No

.............................

Fakülte

............................

Bölümü

..............................

Numarası

...................................

Sınıfı

.......................................

Yukarıda açık kimlik bilgileri bulanan ve akademik danışmanlığı tarafımdan yapılan ilgili öğrencinin Kızılay

Kaçkar Butikten yararlanması uygundur.

Akademik Danışman Ad Soyad Kaşe/İmza/Tarih

                      ...............................

Dekan/Müdür Yrd. Ad Soyad Kaşe/İmza/Tarih

               ...........................................

Bu bölüm Kızılay Kaçkar Butik Yetkilisi tarafından doldurulacaktır

Verilen Malzemenin

Sıra No

Cinsi

Miktarı

1

2

3

Yukarıda belirtilen malzemeleri elden teslim ettim.

Yukarıda belirtilen malzemeleri elden teslim aldım.

Teslim Edenin Adı Soyadı İmza

.....................................

Teslim Alanın Adı Soyadı İmza

...............................

1-Öğrencinin danışmanı ve ilgili Dekan/Müdür Yardımcısı onayı olmadan formlar geçersizdir.

2-Öğrenci her bir dönem en fazla 3 adet ürün alabilir.

3-Yararlanma koşulları danışmanı ve öğrencinin kayıtlı olduğu birim sorumluluğundadır.

4-Öğrencinin almış olduğu ürünlerin suistimal edildiği anlaşıldığında, öğrenciye yararlanma hakkı verilmez.

5- Bu formu dolduran öğrenci bu şartları ve Kızılay Kaçkar Butikten yararlanma koşullarını kabul etmiş olur.

6- Kızılay Kaçkar Butikten yararlanmak üzere başvuran öğrencilerin bilgileri gizli tutulur ve hiçbir şekilde

üçüncü şahıslarla paylaşılmaz.