|
ÖĞRENCİNİN : |
|
|
|
|
Adı |
: |
Fak./Y.O./M.Y.O. |
: |
|
Soyadı |
: |
Öğrenci No |
: |
|
Baba Adı |
: |
Bölüm |
: |
|
Anne Adı |
: |
Doğum Yeri |
: |
|
Doğum Tarihi |
: |
Üniversite Kayıt Tarihi |
: |
|
T.C. Kimlik No |
: |
İlişik Kesildiği Tarih |
: |
Yukarıda kimliği yazılı öğrencinin birimimizle herhangi bir ilişiği yoktur.
|
BİRİMLER |
BİRİM YETKİLİSİNİN ADI SOYADI |
İMZA TARİHİ |
VARSA AÇIKLAMA VE İMZA |
|
BÖLÜM BAŞKANI |
|
|
|
|
FAKÜLTE/YÜKSEKOKUL SEKRETERİ |
|
|
|
|
HUKUK MÜŞAVİRLİĞİ |
|
|
|
|
SAĞLIK KÜLTÜR VE SPOR DAİRE BAŞKANLIĞI |
|
|
|
|
KÜTÜPHANE VE DÖKÜMANTASYON DAİRE BAŞKANLIĞI |
|
|
|
|
BÖLÜM LAB. SORUMLUSU |
|
|
|
|
ÖĞRENCİ İŞLERİ-HARÇ DENETİMİ VE ÖĞRENCİ KİMLİĞİ |
|
|
|
|
SAĞLIK KARNESİ |
|
|
|
………………………………………………………………… Bölümü … Sınıfı ……….. no’lu öğrencisi ……………………’ın Fakültemize/Yüksekokulumuza/Meslek Yüksekokulumuza vermiş olduğu dilekçesine istinaden kendi isteği üzerine ilişiği kesilmiştir.
...................................................................................................... FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA
..……………………………YÜKSEKOKUL/MESLEK YÜKSEKOKUL MÜDÜRLÜĞÜNE
Yukarıdaki yetkililerin imzası ile belirtilenlerin dışında Fakültemizin/Yüksekokulumuzun/Meslek Yüksekokulumuzun diğer birimleri ile ilişiğim olmadığını beyan ederim.
……..…..……………
.../…/20
Yukarıda kimliği yazılı öğrencimizin ilişiğinin kesilmesi Dekanlığımızca/Müdürlüğümüzce uygundur.
.../…/20 …………………………………
Dekan/Müdür