|
ÖĞRENCİNİN |
|||
|
Adı |
|
FAK./Y.O./M.Y.O |
|
|
Soyadı |
|
Öğrenci No |
|
|
Baba Adı |
|
Bölümü |
|
|
Anne Adı |
|
Doğum Yeri |
|
|
Doğum Tarihi |
|
Üniversite Kayıt Tarihi |
|
|
T.C. Kimlik No |
|
İlişik Kesildiği Tarih |
|
Yukarıda kimliği yazılı öğrencinin birimimizle herhangi bir ilişiği yoktur.
|
BİRİMLER |
BİRİM YETKİLİSİNİN ADI – SOYADI |
İMZA TARİH |
VARSA AÇIKLAMA VE İMZA |
|
BÖLÜM BAŞKANI |
|
|
|
|
FAKÜLTE/YÜKSEKOKUL SEKRETERİ |
|
|
|
|
HUKUK MÜŞAVİRLİĞİ |
|
|
|
|
SAĞLIK KÜLTÜR VE SPOR DAİRE BAŞKANLIĞI |
|
|
|
|
KÜTÜPHANE VE DÖKÜMANTASYON DAİRE BAŞKANLIĞI |
|
|
|
|
BÖLÜM LAB. SORUMLUSU |
|
|
|
|
ÖĞRENCİ İŞLERİ- HARÇ DENETİMİ VE ÖĞRENCİ KİMLİĞİ |
|
|
|
|
SAĞLIK KARNESİ |
|
|
|
………………………………………………………………… Bölümü … Sınıfı ……….. no’lu öğrencisi ……………………’ın Fakültemize/Yüksekokulumuza/Meslek Yüksekokulumuza vermiş olduğu dilekçesine istinaden kendi isteği üzerine ilişiği kesilmiştir.
...................................................................................................... FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA
..……………………………YÜKSEKOKUL/MESLEK YÜKSEKOKUL MÜDÜRLÜĞÜNE
Yukarıdaki yetkililerin imzası ile belirtilenlerin dışında Fakültemizin/Yüksekokulumuzun/Meslek Yüksekokulumuzun diğer birimleri ile ilişiğim olmadığını beyan ederim.
……..…..……………
.../…/20...
Yukarıda kimliği yazılı öğrencimizin ilişiğinin kesilmesi Dekanlığımızca/Müdürlüğümüzce uygundur.
..../..../20...
............................
Dekan/Müdür