Döküman No
RTEÜ.FR.0022
Yayın Tarihi
19.07.2019
Revizyon Tarihi
23.06.2022
Revizyon No
2
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

 

 

 

ÖĞRENCİNİN

Adı Soyadı

                          

T.C. Kimlik Numarası

                          

Okul Numarası

                          

Cep Telefonu

                          

Aileden Birine Ait Cep Telefonu

                          

 

 

Sosyal Güvenlik Durumunuza İlişkin Aşağıda Belirtilen Seçeneklerden Birini İşaretleyiniz

(22) Ailesince ( Anne, Baba veya Eş üzerinden) sağlık yardımı alan veya kendi adına SGK – Emekli Sandığı – Bağkur kapsamında sosyal güvencesi bulunanlar

(43) Herhangi bir sosyal güvencesi bulunmayanlar veya Genel Sağlık Sigortası Primi ödeyenler

 

 

YAPILACAK STAJIN

(Arka sayfada bulunan staj tarih aralıklarından size ve staj yapılacak kurum/kuruluşun haftalık çalışma iş günlerine göre uygun olanını seçerek bilgilerini yanda belirtilen alanlara yazınız

Staj Kodu

       

Staj Süresi/İş Günü

          

Staj Başlama ve Bitiş Tarihi

……/……/20….

…/……/20….

 

Yukarıda belirtilen tarihler arasında ……. iş günlük stajımı yapacağım. Stajım başlangıç ve bitiş tarihlerinin değişmesi veya stajdan vazgeçmem halinde en az on (10) gün önceden ilgili eğitim (okul) birimine bilgi vereceğimi, aksi halde 5510 sayılı kanun gereği doğacak cezai yükümlülükleri kabul ettiğimi taahhüt ederi. ……/……/20….

Öğrencinin

Adı Soyadı

 

 

İmza

 

 

İLGİLİ MAKAMA

Yukarıda bilgileri verilen Fakültemiz/Yüksekokulumuz/Meslek Yüksekokulumuz öğrencisinin belirtilen iş günü kadar staj yapması zorunludur. Staj süresi boyunca öğrencimizin iş kazası ve meslek hastalıkları sigortası kurumumuz tarafından yapılacaktır. İlgili öğrencimizin staj çalışmasını kurumunuzda/İşyerinizde yapması uygun görülmesi halinde staj kabul formunu onaylayıp Dekanlığımıza/Müdürlüğümüze göndermenizi arz/rica ederiz. ……/……/20….

Dekan/Müdür

Adı Soyadı

 

İmza

 

 

 

 

 

İŞYERİNİN

Adı/Unvanı

                          

Faaliyet/Üretim/Hizmet Alanı

                          

Adresi

                          

Tel. Numarası/Faks Numarası

                          

E – Posta Adresi/Web Adresi

                          

 

 

 

Yukarıda Adı, Soyadı ve T.C. Kimlik Numarası yazılı öğrencinizin belirtilen tarihlerde iş yerimizde staj yapması uygun görülmüştür.

 

İŞVEREN veya YETKİLİSİNİN

Adı Soyadı( Unvanı)

 

 

İşyeri Kaşesi/Mühür/İmza

 

 

Not: Bu bölüm Fakültemiz/Yüksekokulumuz/Meslek Yüksekokulumuz Bölümü Başkanlıklarınca onaylanacaktır.

 

UYGUNDUR

……/……/……

……………………………………. Bölüm Başkanı

 

 

İmza

 

 

Not: 1 –  Öğrenci Staj Kabul Formu staj başlangıç tarihinden en geç on beş (15) gün önceden ilgili eğitim ( okul) birimine teslim etmek zorundadır.

          2 – Staj Kabul Formu düzenlemeyen öğrenci staja başlayamaz. Aksi halde yapılacak staj kabul edilmez.

          3 – staj kabul formu, uygunluk onayı için Bölüm Başkanına kaşelettirilip imzalattırıldıktan sonra Fakülte/Yüksekokul/Meslek Yüksekokul SGK Birim Sorumlusuna teslim edilecektir.