Döküman No
RTEÜ.FR.0022
Yayın Tarihi
19.07.2019
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

Kendi Cep Telefon Numaranız

Öğrencinin Adı ve Soyadı

 

 

 

 

T.C. Kimlik numarası

 

 

Aileden Birine Ait Cep Telefonu Numarası

 

 

Okul Numarası

 

 

Sosyal Güvenlik Durumunuza İlişkin Aşağıda Belirtilen Seçeneklerden Birini İşaretleyiniz.

  • (22) Ailesince (Anne, Baba veya Eş üzerinden) sağlık yardımı alan veya kendi adına SGK-Emekli Sandığı-Bağkur            

   kapsamında sosyal güvencesi bulunanlar.

  • (43) Herhangi bir sosyal güvencesi bulunmayanlar veya Genel Sağlık Sigortası Primi ödeyenler.

 

 

YAPILACAK STAJIN

(Arka sayfada bulunan staj tarih aralıklarından size ve staj yapılacak kurum/kuruluşun haftalık çalışma iş günlerine göre uygun olanını seçerek bilgilerini yanda belirtilen alanlara yazınız)

Staj Kodu

 

 

Staj Süresi /İş Günü

 

 

Staj Başlama ve Bitiş Tarihi

 

............/……../ 2019    -

    ……../………/ 2019

 

          Yukarıda belirtilen tarihler arasında ………... İş günlük stajımı yapacağım. Stajımın başlangıç ve bitiş tarihlerinin değişmesi veya stajdan vazgeçmem halinde en az on (10) gün önceden ilgili eğitim (okul) birimine bilgi vereceğimi, aksi halde 5510 sayılı kanun gereği doğacak cezai yükümlükleri kabul ettiğimi taahhüt ederim. ………./………../ 2019

 

 Öğrencinin Adı Soyadı :

                             İmzası:

 

 

 

İLGİLİ MAKAMA

 

          Yukarıda bilgileri verilen Yüksekokulumuz öğrencisinin belirtilen iş günü kadar staj yapması zorunludur. Staj süresi boyunca öğrencimizin İş kazası ve meslek hastalıkları sigortası kurumumuz tarafından yapılacaktır. İlgili öğrencimizin staj çalışmasını kurumunuzda/işyerinizde yapması uygun görülmesi halinde staj kabul formunu onaylayıp, Müdürlüğümüze göndermenizi arz/rica ederim.     ……… / …….. / 2019

 

 

 

Müdür Yardımcısı

 

 

İŞYERİNİN

 

Adı / Unvanı

 

 

Faaliyet/Üretim/ Hizmet Alanı

 

 

Adresi

 

 

Tel Numarası / Faks Numarası

 

 

E-Posta Adresi /Web Adresi

 

 

Yukarıda Adı soyadı ve T.C. Kimlik Numarası yazılı öğrencinizin belirtilen tarihlerde iş yerimizde staj yapması uygun görülmüştür.

 

İŞVEREN veya YETKİLİSİNİN

Adı Soyadı (Unvanı)

İşyeri Kaşesi / Mühür

İmza

 

 

Not: Bu Bölüm Yüksekokulumuz Bölüm Başkanlıklarınca onaylanacaktır

 

UYGUNDUR

 

.…../…../…….

 

…………………………….Bölüm Başkanı

 

Not : 1- Öğrenci Staj Kabul Formunu staj başlangıç tarihinden en geç on beş (15) gün önceden ilgili eğitim (okul) birimine teslim etmek zorundadır.

           2- Staj Kabul Formu düzenlenmeyen öğrenci staja başlayamaz. Aksi halde yapılacak staj kabul edilmez.

           3- Staj Kabul Formu, uygunluk onayı için Bölüm Başkanına keselettirilip imzalattırıldıktan sonra Yüksekokul SGK Birim Sorumlusuna teslim edilecektir.