Döküman No
RTEÜ.FR.0041
Yayın Tarihi
19.07.2019
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

Soyadı                      : …………………………                    Baba Adı                                    : ……………………….

Adı                            : …………………………                    Ana Adı                                      : ……………………….

TC Kimlik NO        : …………………………                    Doğum Yeri ve Tarihi              : ……………………….

Cinsiyeti                   :Kız   Erkek

 

Enstitü/Fakülte/Yüksekokul/MYO:…………………………………………………………………….......

Bölümü                    : …………………………                    Öğrenci No                                 : ……………………….

İkinci Öğretim         : Evet  Hayır                              Okula Giriş Yılı                         : ……………………….

Sınıfı                        : Hz  1. Snf.  2. Snf. 3. Snf.  4. Snf.  5. Snf.  6. Snf.

Bu Bölümde Hazırlık Okuyup Okumadığı:  Evet Hayır

Kayıt Dondurup Dondurmadığı, İzin Alıp Almadığı: Bir Yıl  İki Yıl  Üç Yıl

*Dikey Geçiş yapan öğrenciler müracaat formunu doldururken okula giriş yılı olarak önlisans öğrenimlerini tamamladıkları öğretim kurumlarına giriş yıllarını yazacaklardır.

 

AİLEVİ BİLGİLER:

Babasının Öğrenim Durumu      :…………….                  Annesinin Öğrenim Durumu  :……………………..

Babasının Mesleği :…………….    Annesinin Mesleği                  :……………………..

Ailesinin Aylık Net Geliri(TL) :……………..

Masraflarının Kimin Tarafından Karşılandığı:……………………………………………………………

Anne Babasının Medeni Durumu :     Birlikte                                          Boşanmış

                                                            Anne Hayatta Değil      Baba Hayatta Değil

Anne/Baba Şehit: Evet    Hayır              Anne/Baba Gazi: Evet   Hayır

5532 Sayılı Kanunun 15. Maddesi Kapsamındaki Terör Sebebiyle Köyleri Boşaltılanlar Veya

Ölenlerin Çocukları:  Evet     Hayır

Sağlık Sorunu (Varsa Belirtiniz):………………………………………………………………………….

Toplam Kardeş Sayısı                :………………………………………………………………………….

25 yaşından küçük bekar çalışmayan kardeş sayısı(Üniversitede okuyan kardeşler hariç):..............................................

Öğrenim Gören Kardeş Sayısı   : Üniversite Ortaöğrenim İlköğretim

İLETİŞİM BİLGİLERİ:

Babasının Ev Tel: (….)……………..        İş Tel: (….)………………        Cep Tel: (….)……………….

Öğrencinin Ev/Yurt Tel (….)………………..    Cep Tel: (….)……………..e-mail: ……………………

Ailesinin Daimi İkamet Ettiği Adres: .......................................................................................…………..

………………………………………………………………………………………………….................

………………………………………………………………………………………………….................

Kaldığı Yer ve Adresi (ev, özel yurt, yurt-kur açık bir şekilde belirtiniz): ………………………………

………………………………………………………………………………………………….................

Kamu veya özel bir kuruluştan burs veya kredi alıyorsa aylık miktarı ve türü:………………………….

Bildiği Yabancı Dil ve Düzeyi     : İyi    Orta    Zayıf

İlgi Duyduğu Kültürel Faaliyetler: Tiyatro    Şiir-Edebiyat    Halk Oyunları

                                                        Diğerleri:…………………………………………………………….

Lisanslı Olarak Yaptığı Sportif Faaliyet (varsa belirtiniz): ………………………………………………

Yukarıda yazılı bütün bilgileri eksiksiz doldurdum ve beyanımın doğru olduğunu bildiririm. Beyanımda aykırı bir durum tespit edilmesi halinde tarafıma tahsis edilecek bursun iptal edileceğini ve yasal faizleriyle birlikte geri ödeyeceğimi kabul ediyorum.

                                                                                                                                         ……/…../20..

                                                                                                                                                 İmza