Araştırmanın Adı:
|
LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUN! Araştırmamıza katılmak üzere davet edilmiş bulunmaktasınız. Bu araştırmada yer almayı kabul etmeden önce çalışmanın ne amaçla yapılmak istendiğini anlamanız ve kararınızı bu bilgilendirme sonrası özgürce vermeniz gerekmektedir. Size özel hazırlanmış bu bilgilendirmeyi lütfen dikkatlice okuyunuz, sorularınıza açık yanıtlar isteyiniz. Bu çalışmaya katılmak tamamen gönüllülük esasına dayanmaktadır. Çalışmaya katılmama veya katıldıktan sonra herhangi bir anda çalışmadan çıkma hakkında sahipsiniz. Çalışmayı yanıtlamanız, araştırmaya katılım için onam verdiğiniz biçiminde yorumlanacaktır. Size verilen formlardaki soruları yanıtlarken kimsenin baskısı veya telkini altında olmayın. Bu formlardan elde edilecek bilgiler tamamen araştırma amacı ile kullanılacaktır.
|
ÇALIŞMANIN AMACI:
-
KATILIM KOŞULLARI NELERDİR?
Bu araştırmaya dahil edilebilmeniz için gereken koşullar şunlardır
-
NASIL BİR UYGULAMA YAPILACAKTIR?
-
SORUMLULUKLARIM NELERDİR?
-
KATILIMCI SAYISI NEDİR?
KATILIMIM NE KADAR SÜRECEKTİR?
-
ÇALIŞMAYA KATILMA İLE BEKLENEN OLASI YARAR NEDİR?
-
ÇALIŞMAYA KATILMA İLE BEKLENEN OLASI RİSKLER NEDİR?
-
ARAŞTIRMA SÜRECİNDE BİRLİKTE KULLANILMASININ SAKINCALI OLDUĞU BİLİNEN İLAÇLAR/ BESİNLER NELERDİR?
-
HANGİ KOŞULLARDA ARAŞTIRMA DIŞINDA BIRAKILABİLİRİM?
-
HERHANGİ BİR ZARARLANMA DURUMUNDA YÜKÜMLÜLÜK/SORUMLULUK KİMDEDİR VE NE YAPILACAKTIR?
-
ARAŞTIRMA SÜRESİNCE ÇIKABİLECEK SORUNLAR İÇİN KİMİ ARAMALIYIM?
-
ÇALIŞMA KAPSAMINDAKİ GİDERLER KARŞILANACAK MIDIR?
-
ÇALIŞMAYI DESTEKLEYEN KURUM VAR MIDIR?
-
ÇALIŞMAYA KATILMAM NEDENİYLE HERHANGİ BİR ÖDEME YAPILACAK MIDIR?
-
ARAŞTIRMAYI KATILMAYI KABUL ETMEMEM VEYA ARAŞTIRMADAN AYRILMAM DURUMUNDA NE YAPMAM GEREKİ
-
KATILMAMA İLİŞKİN BİLGİLER KONUSUNDA GİZLİLİK SAĞLANABİLECEK MİDİR?
Çalışmaya Katılma Onayı:
Yukarıda yer alan ve araştırmadan önce katılımcıya/gönüllüye verilmesi gereken bilgileri okudum ve katılmam istenen çalışmanın kapsamını ve amacını, gönüllü olarak üzerime düşen sorumlulukları tamamen anladım. Çalışma hakkında yazılı ve sözlü açıklama aşağıda adı belirtilen araştırmacı tarafından yapıldı, soru sorma ve tartışma imkanı buldum ve tatmin edici yanıtlar aldım. Bana, çalışmanın muhtemel riskleri ve faydaları sözlü olarak da anlatıldı. Bu çalışmayı istediğim zaman ve herhangi bir neden belirtmek zorunda kalmadan bırakabileceğimi ve bıraktığım takdirde herhangi bir olumsuzluk ile karşılaşmayacağımı anladım.
Bu koşullarda söz konusu araştırmaya kendi isteğimle, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın katılmayı gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. Bu formu imzalamamakla yerel yasaların bana sağladığı hakları kaybetmeyeceğimi biliyorum.
Bu Formun İmzalı Ve Tarihli Bir Kopyası Bana Verildi.
|
GÖNÜLLÜNÜN |
||
|
ADI & SOYADI |
|
İMZASI |
|
ADRESİ |
|
|
|
TEL&FAKS |
|
|
|
TARİH |
|
|
|
VELAYET VEYA VESAYET ALTINDA BULUNANLAR İÇİN VELİ VEYA VASİNİN |
||
|
ADI &S OYADI |
|
İMZASI |
|
ADRESİ |
|
|
|
TEL&FAKS |
|
|
|
TARİH |
|
|
|
SORUMLU ARAŞTIRMACININ |
||
|
ADI & SOYADI |
|
İMZASI |
|
ADRESİ |
|
|
|
TEL&FAKS |
|
|
|
TARİH |
|
|