Döküman No
SHMYO.FR. 0003
Yayın Tarihi
31.10.2022
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

 

ÖĞRENCİ BİLGİLERİ

 Adı Soyadı

             

 T.C. Kimlik Numarası

           

 Okul Numarası

           

 Cep Telefonu

           

 Aileden Birine Ait Cep Telefonu

           

 

 

SOSYAL GÜVENLİK DURUMUNUZA İLİŞKİN AŞAĞIDA BELİRTİLEN SEÇENEKLERDEN BİRİNİ İŞARETLEYİNİZ

     (22) Ailesince ( Anne, Baba veya Eş üzerinden) sağlık yardımı alan veya kendi adına SGK – Emekli Sandığı – Bağkur kapsamında sosyal güvencesi bulunanlar.

    (43) Herhangi bir sosyal güvencesi bulunmayanlar veya Genel Sağlık Sigortası Primi ödeyenler.

YAPILACAK STAJIN

(Resmi tatillerde ve Cumartesi-Pazar günleri staj yapılmayacaktır.)

Staj Kodu

STJ 108

Staj Süresi/İş Günü

20 (yirmi) iş günü

Staj Başlama ve Bitiş Tarihi

……/……/20…. –– ……/……/20….

 

Yukarıda belirtilen tarihler arasında 20 (yirmi) iş günlük stajımı yapacağım. Stajım başlangıç ve bitiş tarihlerinin değişmesi veya stajdan vazgeçmem halinde en az on (10) gün önceden ilgili eğitim (okul) birimine bilgi vereceğimi, aksi halde 5510 sayılı kanun gereği doğacak cezai yükümlülükleri kabul ettiğimi taahhüt ederim. ……/……/20….

ÖĞRENCİNİN Adı Soyadı  :

           

       İmza :

 

İLGİLİ MAKAMA

Yukarıda bilgileri verilen Meslek Yüksekokulumuz öğrencisinin belirtilen iş günü kadar staj yapması zorunludur. Staj süresi boyunca öğrencimizin iş kazası ve meslek hastalıkları sigortası kurumumuz tarafından yapılacaktır. İlgili öğrencimizin staj çalışmasını kurumunuzda/İşyerinizde yapması uygun görülmesi halinde staj kabul formunu onaylayıp Müdürlüğümüze göndermenizi arz/rica ederiz. ……/……/20….

                      STAJ KOMİSYON BAŞKANI Adı Soyadı (Unvanı) :

           

                                İmza :

 

İŞYERİNİN

Adı/Unvanı

           

Faaliyet/Üretim/Hizmet Alanı

           

Adresi

           

Tel. Numarası/ E – Posta Adresi

           

Yukarıda Adı, Soyadı ve T.C. Kimlik Numarası yazılı öğrencinizin belirtilen tarihlerde iş yerimizde staj yapması uygun görülmüştür.

İŞVEREN veya YETKİLİSİNİN Adı Soyadı ( Unvanı) :    

                        

İşyeri ( Kaşesi/Mühür/İmza ) :

 

Not: Bu bölüm Meslek Yüksekokulumuz Bölümü Başkanlıklarınca onaylanacaktır.

UYGUNDUR

……/……/……

…………………………………….

Bölüm Başkanı

İmza

 

Not:     1 – Öğrenci Staj Kabul Formu staj başlangıç tarihinden en geç on (10) gün önceden ilgili eğitim ( okul) birimine teslim etmek zorundadır.

           2 – Staj Kabul Formu düzenlemeyen öğrenci staja başlayamaz. Aksi halde yapılacak staj kabul edilmez.

           3 – Staj kabul formu, uygunluk onayı için Bölüm Başkanına kaşelettirilip imzalattırıldıktan sonra Meslek Yüksekokul SGK Birim Sorumlusuna teslim edilecektir.