1.

Araştırmanın açık adı:                    

1.1.

Araştırmanın İngilizce açık adı:                    

2.

Araştırmacının/Araştırmacıların açık adı (lütfen birden fazla ise tekrarlayınız)                   

2.1.1.

Adı soyadı:                   

2.1.2.

Unvanı:                   

2.1.3.

Bölüm/Anabilim Dalı/Uzmanlık Dalı                   

2.1.4.

Açık adresi:                   

2.1.5.

Telefon numarası:                   

2.1.6.

Faks numarası:                   

2.1.7.

E-posta adresi:                   

2.1.8.

İmzası:

2.

Araştırmacının/Araştırmacıların açık adı (lütfen birden fazla ise tekrarlayınız)

2.2.1.

Adı soyadı:                  

2.2.2.

Unvanı:                  

2.2.3.

Bölüm/Anabilim Dalı/Uzmanlık Dalı                  

2.2.4.

Açık adresi:                  

2.2.5.

Telefon numarası:                  

2.2.6.

Faks numarası:                  

2.1.7.

E-posta adresi:                  

2.1.8.

İmzası:

3.

Araştırmanın Statüsü:

 Uzmanlık  Doktora tezi

  Yüksek Lisans tezi

 Akademik amaçlı çalışma

4.

Araştırmanın Niteliği:

Anket çalışması

Dosya ve görüntü kayıtları kullanılarak yapılan retrospektif arşiv taramaları

Kan, idrar, doku, görüntü gibi biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji ve radyoloji koleksiyon materyalleriyle yapılacak çalışmalar

Rutin tetkik ve tedavi işlemleri sırasında elde edilmiş materyallerle yapılacak çalışmalar

Hemşirelik faaliyetlerinin sınırları içerisinde yapılacak araştırmalar

Egzersiz gibi vücut fizyolojisi ile ilgili araştırmalar

Antropometrik ölçümlere dayalı yapılan çalışmalar ve yaşam alışkanlıklarının değerlendirilmesi araştırmaları

Genetik çalışmalar

Hücre ve doku kültürü

5.

 Araştırmanın amacı / gerekçesi: (Araştırmanın amacı ve gerekçesi açıkça yazılmalıdır.)                   

6.

Araştırmanın materyal ve metodu:                   

6.1.

Toplam Gönüllü/Olgu sayısı:                   

6.1.3.

Gönüllülerin Niteliği:                   

Sağlıklı

Hasta

Çocuk

6.2.

Gönüllülerin cinsiyeti ve yaş aralığı:

6.2.1.

Kadın:                   

6.2.2.

Erkek:                   

6.2.3.

Kontrol Grubu :                   

6.2.4.

Araştırma Grubu:                   

6.3.

Kullanılacak istatiksel yöntem(ler):                   

7.

Araştırma Bütçesi:                   

Araştırmacının Kendisi                   

Finanse eden kurum/kuruluş

TÜBİTAK, Üniversite (BAP), DPT, Endüstri vb.

Açıklayınız:                   

8.

Araştırmanın yapılacağı merkez/merkezler (iletişim bilgileri ile beraber ekleyiniz)(merkez listesi numaralandırılarak listelenmelidir):

9.

Birim Onayı:                  

9.1.

Araştırmanın yapılacağı birim amir onayı gerekmektedir.  Ektedir.

9.2.

Araştırmanın yapılacağı birim  amiri onayı gerekmemektedir*.

*

Açıklayınız:                   

10.

Başvuru sahibinin:                   

10.1.

Adı soyadı:                   

10.2.

Tarih (gün/ay/yıl olarak):                   

10.3.

İmza: