Öğrencinin Adı Soyadı

Öğrencinin Numarası

Tarih

Öğrencinin

Derslere

Olan

İlgisini

Nasıl Buluyorsunuz (İyi/Orta/

Zayıf/

Fikrim Yok)

 Öğrenci

Sizinle

 İletişim

Kurmada

Güçlük

Çekiyor mu? (Evet/

Hayır/

Bazen/

Fikrim

Yok)

Bir yılın

sonunda

öğrencinin derslere

olan ilgisinde

bir

 değişiklik

oldu mu?

(Arttı/

Değişmedi/

Azaldı/

Fikrim Yok)

Bir yılın

sonunda öğrencinin not ortalamasında

bir değişiklik

Oldu mu? 

(Arttı/

Değişmedi/

Azaldı/

Fikrim Yok)

Bir yılın

sonunda

öğrenci ile iletişiminiz

de bir

değişiklik oldu mu?

(Arttı/

Değişmedi/

Azaldı/

Fikrim

Yok)

Öğrenci ile yılda kaç

kez görüştünüz?

(1-2/3-5/

5’ten Fazla/

Hiç Görüşmedim)

Öğrenci hakkında eklemek istediğiniz

diğer görüşleriniz varsa kısaca yazınız.