Öğrenciye Ait Genel Bilgiler

Öğrenci No

Adı ve Soyadı

T.C. Kimlik No.

İkamet Tezkere No./Geçici T.C. No

(Yabancı Uyruklu Öğrenciler)

Telefon (Ev, İş, Cep)

Adres

Sosyal Güvenlik Durumu

• Ailesinden (Anne, Baba veya eş üzerinden) sağlık yardımı alan

• Kendi adına SGK kapsamında sosyal güvencesi bulunan

• Herhangi bir sosyal güvencesi bulunmayanlar veya Genel Sağlık Sigortası primi ödeyenler

Staj Bilgileri

Eğitim Öğretim Yılı

Dönemi

Staj Kodu

Staj Süresi/ İş günü

30 iş günü

Staj Başlama Tarihi

Staj Bitiş Tarihi

Staj Yeri

            Yukarıda belirtilen tarihler arasında 30 iş günlük stajımı yapacağım. Stajımın başlangıç ve bitiş tarihlerinin değişmesi veya stajdan vazgeçmem halinde en az on (10) gün önceden ilgili eğitim (okul) birimine bilgi vereceğimi, aksi halde 5510 sayılı kanun gereği doğacak cezai yükümlükleri kabul ettiğimi taahhüt ederim. …../…../….

                                                                                                                                                                                            İmza

                                                                                                                                                                                Öğrenci Adı-Soyadı

Staj Koordinatörü (Adı Soyadı)

Gerekli İnceleme Yapılmıştır

(İmza)

Ek:

1. Öğrenci Nüfus Cüzdanı/Kimlik Kartı Fotokopisi

2. Öğrenci Kimlik Fotokopisi

3. Staj Yeri Kabul Formu

4. SGK Belgesi (E-devlet çıktısı kabul edilir)