…/…./20..
T.C.
RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ
Üniversitemizde aşağıda belirtilen birimde görev yapmaktayım …………………… tarihinden itibaren aşağıda belirtilen süre boyunca aşağıda belirtilen nedenle ücretsiz izne ayrılmak istiyorum.
Gereğinin yapılmasını arz ederim.
Saygılarımla.
| Ad – Soyad | 
 | 
| Unvan | 
 | 
| Sicil No | 
 | 
| Görev Yapılan Birim | 
 | 
| Adres | 
 | 
| Telefon No | 
 | 
| Ücretsiz İzin Talebi Nedeni (Askerlik, Doğum vb.) | 
 | 
| Ücretsiz İzin Talep Edilen Süre | 
 | 
| İmza | 
 | 
