|
ÖĞRENCİNİN |
||
|
Adı Soyadı |
|
|
|
T.C. Kimlik Numarası |
|
|
|
Bölümü / Programı |
|
Öğrenci Numarası: |
|
Cep Telefonu |
|
|
|
Aileden Birine Ait Cep Telefonu |
|
|
|
Sosyal Güvenlik Durumunuza İlişkin Aşağıda Belirtilen Seçeneklerden Birini İşaretleyiniz |
|
(22) 5510 sayılı Kanun kapsamında bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda olanlar (anne, baba veya eş üzerinden sağlık yardımı alanlar) (43) 5510 sayılı Kanun kapsamında bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda olmayanlar (Herhangi bir sosyal güvencesi bulunmayanlar, Kendi adına 4/a, 4/b veya 4/c kapsamında sigortalı olanlar, genel sağlık sigortası primleri devletçe karşılananlar (yeşilkartlılar) vb.) |
|
YAPILACAK STAJIN (Birim tarafından belirlenen staj tarih aralıklarından size ve staj yapılacak kurum/firmanın haftalık çalışma iş günlerine göre uygun olanını seçerek bilgilerini yanda belirtilen alanlara yazınız.) |
Staj Kodu |
|
|
Staj Süresi/İş Günü |
|
|
|
Staj Başlama ve Bitiş Tarihi |
……/……/20…. - ……/……/20…. |
Yukarıda belirtilen tarihler arasında stajımı yapmak istiyorum. Stajım süresince devamsızlık yaptığım gün bulunması veya stajdan vazgeçmem halinde en geç 3 iş günü içerisinde Birim Öğrenci İşlerine bilgi vereceğimi ve Üniversitemiz Staj Yönergesi’nde belirtilen diğer hususlara riayet edeceğimi aksi halde 5510 sayılı Kanun ve diğer sair mevzuat gereği doğacak cezai ve idari yükümlülükleri kabul ettiğimi taahhüt ederim. .……/……/20….
Öğrencinin Adı Soyadı
İmza
İLGİLİ MAKAMA
Yukarıda bilgileri verilen Fakültemiz/Yüksekokulumuz/Meslek Yüksekokulumuz öğrencisinin staj süresi boyunca öğrencimizin iş kazası ve meslek hastalıkları sigortası Kurumumuz tarafından yapılacaktır. İlgili öğrencimizin staj çalışmasını kurumunuzda/işyerinizde yapması uygun görülmesi halinde staj kabul formunu onaylayıp Dekanlığımıza /Müdürlüğümüze göndermenizi arz/rica ederiz. ……/.……/20
Dekan Yard./Müdür Yard.
Adı Soyadı
İmza
|
İŞYERİNİN |
|
|
Adı/Unvanı |
|
|
Faaliyet/Üretim/Hizmet Alanı |
|
|
Adresi |
|
|
Tel. Numarası/Faks Numarası |
|
|
E – Posta Adresi/Web Adresi |
|
Yukarıda Adı, Soyadı ve T.C. Kimlik Numarası yazılı öğrencinizin belirtilen tarihlerde iş yerimizde staj yapması uygun görülmüştür.
İŞVEREN veya YETKİLİSİNİN
Adı Soyadı( Unvanı)
İşyeri Kaşesi/Mühür/İmza
|
Not: Bu bölüm Program Staj Koordinatörünce onaylanacaktır. UYGUNDUR ……/……/…… …………………………………… Staj Koordinatörü İmza |
Not: 1 – Öğrenci, Staj Kabul Formunu (tüm imzaları tamamlanmış bir şekilde) staj başlangıç tarihinden en geç iki hafta öncesine kadar Birim Öğrenci İşlerine teslim etmek zorundadır.
2– Staj Kabul Formu düzenlemeyen veya süresi içinde Birim Öğrenci İşlerine teslim etmeyen öğrenci staja başlayamaz. Aksi halde doğacak tüm sorumluluk öğrenciye aittir.