| Adınız Soyadınız | 
 | |||
| e-posta Adresiniz | 
 | |||
| Cep Telefonu Numaranız | 
 | |||
| Üniversitemiz ile Olan İlişkiniz | 
 | Personel | 
 | Öğrenci Velisi | 
| 
 | Öğrenci | 
 | Proje Ortağı | |
| 
 | Firma | 
 | Diğer | |
| İlgili Birim Seçiniz | 
 | 
 | ||
| Geri Bildirim Türü Seçiniz | 
 | Dilek | ||
| 
 | Görüş | |||
| 
 | Memnuniyet | |||
| 
 | Şikayet | |||
| Konu Özetini Giriniz | 
 | |||
| 
 
 
 
 Konu ile İlgili Açıklama Giriniz | 
 | |||
