ÖĞRENCİNİN

Adı-Soyadı		Bölümü/Programı
T.C.Kimlik No		Öğrenci No
Cep Telefon		Aile Üyesinin Telefon Numarası		E-posta

Sosyal Güvenlik durumunuza ilişkin aşağıda belirtilen seçeneklerden birini işaretleyiniz.

  (22) 5510 sayılı Kanun kapsamında bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda olanlar (anne, baba veya eş üzerinden sağlık yardımı alanlar)

  (43) 5510 sayılı Kanun kapsamında bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda olmayanlar (Herhangi bir sosyal güvencesi bulunmayanlar, Kendi adına 4/a, 4/b veya 4/c kapsamında sigortalı olanlar, genel sağlık sigortası primleri devletçe karşılananlar (yeşil kartlılar) vb.)

YAPILACAK STAJIN (Birim tarafından belirlenen staj tarih aralıklarından size ve staj yapılacak kurum/firmanın haftalık çalışma iş günlerine göre uygun olanını seçerek bilgilerini yanda belirlenen alanlara yazınız.)	Staj Kodu
	Stajın Türü	Zorunlu Staj      İsteğe Bağlı Staj
	T.C. Cumhurbaşkanlığı İnsan Kaynakları Ofisi tarafından Ulusal Staj Programı kapsamında mı staj yapacaksınız?	Evet   Hayır
	Staj yapılacak kurumun türünü belirtiniz.	Kamu   Özel
	Staj Süresi/İş Günü	.............. İş günü
	Staj Başlama-Bitiş Tarihi	……/……/20…... - ….…/……/20..….

Yukarıda belirtilen tarihler arasında stajımı yapmak istiyorum. Stajım süresince devamsızlık yaptığım gün bulunması veya stajdan vazgeçmem halinde en geç 3 iş günü içerisinde birim öğrenci işlerine bilgi vereceğimi ve Üniversitemiz Staj Yönergesi’nde belirtilen diğer hususlara riayet edeceğimi aksi halde 5510 sayılı Kanun ve diğer sair mevzuat gereği doğacak cezai ve idari yükümlülükleri kabul ettiğimi taahhüt ederim. .……/……/20…….

Öğrencinin Adı Soyadı ve İmzası

---

İlgili Makama

Yukarıda bilgileri verilen Fakültemiz/Yüksekokulumuz/Meslek Yüksekokulumuz öğrencisinin staj yapma zorunluluğu bulunmaktadır. Staj süresi boyunca öğrencimizin iş kazası ve meslek hastalıkları sigortası Kurumumuz tarafından yapılacaktır. İlgili öğrencimizin staj çalışmasını kurumunuzda/işyerinizde yapması uygun görülmesi halinde staj kabul formunu onaylayıp Dekanlığımıza/Müdürlüğümüze göndermenizi arz/rica ederiz. .……/……/20…

      Dekan/Müdür Yrd.

 İmza

STAJ YAPILAN İŞYERİNİN

Adı/Ünvanı                                :                   

Faaliyet/Üretim/Hizmet Alanı :                   

SGK İşyeri Sicil Numarası       :                   

Adresi                                         :                   

Telefon /Faks Numarası           :                   

E-posta                                       :                                                                                           Web Adresi:                   

Yukarıda bilgileri verilen öğrencinizin belirtilen tarihlerde iş yerimizde staj yapması uygun görülmüştür.

İşveren veya yetkilisinin

Adı-Soyadı ( Unvanı)

İşyeri Kaşesi/Mühür/İmza

---

Bu bölüm Program Staj Koordinatörünce onaylanacaktır.

UYGUNDUR/UYGUN DEĞİLDİR

……/…../…………

Staj Koordinatörü

İmza

Açıklama       

1. Öğrenci, Staj Kabul Formunu (tüm imzaları tamamlanmış bir şekilde) staj başlangıç tarihinden en geç iki hafta öncesine kadar Birim Öğrenci İşlerine teslim etmek zorundadır.

2. Staj Kabul Formu düzenlemeyen veya süresi içinde birim öğrenci işlerine teslim etmeyen öğrenci staja başlayamaz. Aksi halde doğacak tüm sorumluluk öğrenciye aittir.