|
ÖĞRENCİNİN |
||
|
Adı Soyadı |
|
|
|
T.C. Kimlik Numarası |
|
|
|
Bölümü / Programı |
|
Okul Numarası: |
|
Cep Telefonu |
|
|
|
Aileden Birine Ait Cep Telefonu |
|
|
|
Sosyal Güvenlik Durumunuza İlişkin Aşağıda Belirtilen Seçeneklerden Birini İşaretleyiniz |
|
(22) Ailesince ( Anne, Baba veya Eş üzerinden) sağlık yardımı alan veya kendi adına SGK – Emekli Sandığı – Bağkur kapsamında sosyal güvencesi bulunanlar (43) Herhangi bir sosyal güvencesi bulunmayanlar veya Genel Sağlık Sigortası Primi ödeyenler |
|
YAPILACAK STAJIN (Arka sayfada bulunan staj tarih aralıklarından size ve staj yapılacak kurum/kuruluşun haftalık çalışma iş günlerine göre uygun olanını seçerek bilgilerini yanda belirtilen alanlara yazınız. |
Staj Kodu |
|
|
Staj Süresi/İş Günü |
|
|
| Staj Başlama ve Bitiş Tarihi | ……/……/20…. - ……/……/20…. |
Yukarıda belirtilen tarihler arasında ……. iş günlük stajımı yapacağım. Stajım başlangıç ve bitiş tarihlerinin değişmesi veya stajdan vazgeçmem halinde en az on (10) gün önceden ilgili eğitim (okul) birimine bilgi vereceğimi, aksi halde 5510 sayılı kanun gereği doğacak cezai yükümlülükleri kabul ettiğimi taahhüt ederim. .……/……/20….
Öğrencinin Adı Soyadı
İmza
İLGİLİ MAKAMA
Yukarıda bilgileri verilen Fakültemiz/Yüksekokulumuz/Meslek Yüksekokulumuz öğrencisinin belirtilen iş günü kadar staj yapması zorunludur. Staj süresi boyunca öğrencimizin iş kazası ve meslek hastalıkları sigortası kurumumuz tarafından yapılacaktır. İlgili öğrencimizin staj çalışmasını kurumunuzda /İşyerinizde yapması uygun görülmesi halinde staj kabul formunu onaylayıp Dekanlığımıza /Müdürlüğümüze göndermenizi arz/rica ederiz. ……/……/20….
Dekan Yard./Müdür Yard.
Adı Soyadı
İmza
|
İŞYERİNİN |
|
|
Adı/Unvanı |
|
|
Faaliyet/Üretim/Hizmet Alanı |
|
|
Adresi |
|
|
Tel. Numarası/Faks Numarası |
|
|
E – Posta Adresi/Web Adresi |
|
Yukarıda Adı, Soyadı ve T.C. Kimlik Numarası yazılı öğrencinizin belirtilen tarihlerde iş yerimizde staj yapması uygun görülmüştür.
İŞVEREN veya YETKİLİSİNİN
Adı Soyadı( Unvanı)
İşyeri Kaşesi/Mühür/İmza
|
Not: Bu bölüm Fakültemiz/Yüksekokulumuz/Meslek Yüksekokulumuz Bölümü Başkanlıklarınca onaylanacaktır. UYGUNDUR ……/……/…… ……………………………………. Bölüm Başkanı İmza |
Not: 1 – Öğrenci Staj Kabul Formu staj başlangıç tarihinden en geç on beş (15) gün önceden ilgili eğitim ( okul) birimine teslim etmek zorundadır.
2 – Staj Kabul Formu düzenlemeyen öğrenci staja başlayamaz. Aksi halde yapılacak staj kabul edilmez.
3 – Staj kabul formu, uygunluk onayı için Bölüm Başkanına kaşelettirilip imzalattırıldıktan sonra Fakülte/Yüksekokul/Meslek Yüksekokul SGK Birim Sorumlusuna teslim edilecektir.