Döküman No
RTEÜ.FR.0042
Yayın Tarihi
22.07.2019
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

ÖĞRENCİNİN   :

 

 

 

Adı

            

Fak./Y.O./M.Y.O.

:                

Soyadı

                  

Öğrenci No

                          

Baba Adı

:                              

Bölüm

:                  

Anne Adı

:                  

Doğum Yeri

:                 

Doğum Tarihi

:                 

Üniversite Kayıt Tarihi

:                

T.C. Kimlik No

:               

İlişik Kesildiği Tarih

:                  

Yukarıda kimliği yazılı öğrencinin birimimizle herhangi bir ilişiği yoktur.

 

BİRİMLER

BİRİM YETKİLİSİNİN ADI SOYADI

İMZA TARİHİ

VARSA AÇIKLAMA

VE İMZA

BÖLÜM BAŞKANI

                       

 

                  

                        

FAKÜLTE/YÜKSEKOKUL SEKRETERİ

 

                      

               

                 

HUKUK MÜŞAVİRLİĞİ

 

                 

                

                                 

SAĞLIK KÜLTÜR VE SPOR DAİRE BAŞKANLIĞI

 

                     

               

                      

KÜTÜPHANE VE DÖKÜMANTASYON DAİRE BAŞKANLIĞI

                  

                 

                      

BÖLÜM LAB. SORUMLUSU

                    

 

                              

                    

ÖĞRENCİ İŞLERİ-HARÇ DENETİMİ VE ÖĞRENCİ KİMLİĞİ

                      

                 

                  

SAĞLIK KARNESİ

 

               

                 

                

 

                      ………………………………………………………………… Bölümü Sınıfı ……….. no’lu öğrencisi ……………………’ın Fakültemize/Yüksekokulumuza/Meslek Yüksekokulumuza vermiş olduğu dilekçesine istinaden kendi isteği üzerine ilişiği kesilmiştir.

 

                           ...................................................................................................... FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA

                                   ..……………………………YÜKSEKOKUL/MESLEK YÜKSEKOKUL MÜDÜRLÜĞÜNE

 

                      Yukarıdaki yetkililerin imzası ile belirtilenlerin dışında Fakültemizin/Yüksekokulumuzun/Meslek Yüksekokulumuzun diğer birimleri ile ilişiğim olmadığını beyan ederim.

 

                                                                                                                                       ……..…..………………………

 

                                                                                                                                                             .../…/20

 

Yukarıda kimliği yazılı öğrencimizin ilişiğinin kesilmesi Dekanlığımızca/Müdürlüğümüzce uygundur.     

                                                                                                                 

                                                                                                                                                          .../…/20

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              …………………………………                                                                                                                                         

                                                                                                                                                    Dekan/Müdür