Döküman No
RTEÜ.FR.0042
Yayın Tarihi
22.07.2019
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

ÖĞRENCİNİN

Adı

        

FAK./Y.O./M.Y.O

        

Soyadı

        

Öğrenci No

        

Baba Adı

        

Bölümü

        

Anne Adı

        

Doğum Yeri

        

Doğum Tarihi

        

Üniversite Kayıt Tarihi

        

T.C. Kimlik No

        

İlişik Kesildiği Tarih

        

Yukarıda kimliği yazılı öğrencinin birimimizle herhangi bir ilişiği yoktur.

BİRİMLER

BİRİM YETKİLİSİNİN ADI – SOYADI

İMZA

TARİH

VARSA AÇIKLAMA VE İMZA

BÖLÜM BAŞKANI

        

        

        

FAKÜLTE/YÜKSEKOKUL SEKRETERİ

        

        

        

HUKUK MÜŞAVİRLİĞİ

        

        

        

SAĞLIK KÜLTÜR VE SPOR DAİRE BAŞKANLIĞI

        

        

        

KÜTÜPHANE VE DÖKÜMANTASYON DAİRE BAŞKANLIĞI

        

        

        

BÖLÜM LAB. SORUMLUSU

        

        

        

ÖĞRENCİ İŞLERİ- HARÇ DENETİMİ VE ÖĞRENCİ KİMLİĞİ

        

        

        

SAĞLIK KARNESİ

        

        

        

 

                      ………………………………………………………………… Bölümü Sınıfı ……….. no’lu öğrencisi ……………………’ın Fakültemize/Yüksekokulumuza/Meslek Yüksekokulumuza vermiş olduğu dilekçesine istinaden kendi isteği üzerine ilişiği kesilmiştir.

 

                           ...................................................................................................... FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA

                                   ..……………………………YÜKSEKOKUL/MESLEK YÜKSEKOKUL MÜDÜRLÜĞÜNE

 

   Yukarıdaki yetkililerin imzası ile belirtilenlerin dışında Fakültemizin/Yüksekokulumuzun/Meslek Yüksekokulumuzun diğer birimleri ile ilişiğim olmadığını beyan ederim.

 

                                                                                                                             ……..…..……………

                                                                                                                                                  .../…/20...

Yukarıda kimliği yazılı öğrencimizin ilişiğinin kesilmesi Dekanlığımızca/Müdürlüğümüzce uygundur.                                                                                                           

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ..../..../20...

............................

Dekan/Müdür