Döküman No
RTEÜ.FR.0042
Yayın Tarihi
22.07.2019
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Hazırlayan
.
Onaylayan
.

 

ÖĞRENCİNİN   :

 

 

 

Adı

:

Fak./Y.O./M.Y.O.

:

Soyadı

:

Öğrenci No

:

Baba Adı

:

Bölüm

:

Anne Adı

:

Doğum Yeri

:

Doğum Tarihi

:

Üniversite Kayıt Tarihi

:

T.C. Kimlik No

:

İlişik Kesildiği Tarih

:    

Yukarıda kimliği yazılı öğrencinin birimimizle herhangi bir ilişiği yoktur.

 

BİRİMLER

BİRİM YETKİLİSİNİN ADI SOYADI

İMZA TARİHİ

VARSA AÇIKLAMA

VE İMZA

BÖLÜM BAŞKANI

 

 

 

 

FAKÜLTE/YÜKSEKOKUL SEKRETERİ

 

 

 

 

HUKUK MÜŞAVİRLİĞİ

 

 

 

 

SAĞLIK KÜLTÜR VE SPOR DAİRE BAŞKANLIĞI

 

 

 

 

KÜTÜPHANE VE DÖKÜMANTASYON DAİRE BAŞKANLIĞI

 

 

 

BÖLÜM LAB. SORUMLUSU

 

 

 

 

ÖĞRENCİ İŞLERİ-HARÇ DENETİMİ VE ÖĞRENCİ KİMLİĞİ

 

 

 

SAĞLIK KARNESİ

 

 

 

 

 

                      ………………………………………………………………… Bölümü … Sınıfı ……….. no’lu öğrencisi ……………………’ın Fakültemize/Yüksekokulumuza/Meslek Yüksekokulumuza vermiş olduğu dilekçesine istinaden kendi isteği üzerine ilişiği kesilmiştir.

 

                           ...................................................................................................... FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA

                                                                                                              ..……………………………YÜKSEKOKUL/MESLEK YÜKSEKOKUL MÜDÜRLÜĞÜNE

 

                      Yukarıdaki yetkililerin imzası ile belirtilenlerin dışında Fakültemizin/Yüksekokulumuzun/Meslek Yüksekokulumuzun diğer birimleri ile ilişiğim olmadığını beyan ederim.

 

                                                                                                                                       ……..…..………………………

 

                                                                                                                                                             .../…/20

 

Yukarıda kimliği yazılı öğrencimizin ilişiğinin kesilmesi Dekanlığımızca/Müdürlüğümüzce uygundur.     

                                                                                                                 

                                                                                                                                                          .../…/20

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              …………………………………                                                                                                                                         

                                                                                                                                                    Dekan/Müdür